Підходи до раціонального вибору антибактеріальних ЛП при інфекційних захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

При виборі антибактеріального препарату у хворих з гострими і хронічними ураженнями сечових шляхів велике значення має знання збудника захворювання. При неускладнених інфекціях шляхів сечовиведення (кишкова паличка, клебсіела, протей) препаратами першого ряду є ампіцилін (амоксицилін), цефалоспорини, в т.ч. і пероральні, бісептол. При ідентифікованому збуднику нерідко використовують оральні цефалоспорини – при виділеній кишковій паличці – цефалексин, клебсіелі – цефаклор, протеї – цефрадин по 2г в добу.

Якщо збудник невідомий, при кислій реакції сечі бажано починати лікування з сульфаніламідів – з септрину. Якщо через 3 дні ефекту не буде, рекомендується перейти на нітрофурановий препарат або ампіцилін. При лужній реакції сечі процес частіше всього викликаний протеєм і лікування слід починати з ампіциліну, цефалоспоринів чи левоміцетину. Протей не чутливий до нітрофуранових препаратів і тетрациклінів.

Уперше виниклий гострий пієлонефрит при тяжкому перебігу потребує невідкладного застосування ампіциліну чи цефазоліну. При підвищеній температурі й інтоксикації, що тримаються, через 2-3 дні додають гентаміцин, який розширяє спектр дії названих антибіотиків. При добрій функції нирок лікування можна продовжувати 7-10 днів.

Реакція сечі (рН) впливає на ефективність антибактеріальних засобів. Кисле середовище підсилює дію тетрациклінів і нітрофуранів, лужна – стрептоміцину, цефалоспоринів. Реакція сечі не має значення при лікуванні пеніцилінами, левоміцетином, ванкоміцином. Дизурія часто зникає при зміні реакції сечі з кислої на лужну. Цього досягають прийомом бікарбонату натрію до 10г і більше на день. Сеча може стати кислою при вживанні аскорбінової кислоти до 3-4г в добу. Призначення підкисляючих сечу засобів недоцільне при нирковій недостатності.

При хронічних інфекціях сечовивідних шляхів, особливо пієлонефриті, бактеріологічне дослідження і визначення чутливості мікрофлори дуже важливі, бо часто флора стійка до антибіотиків. Препарат повинен володіти бактерицидним ефектом, проникати у ниркову тканину і сечу в середній терапевтичній концентрації. У нирки добре проникають цефалоспорини, монобактами, аміноглікозиди, левоміцетин, фторхінолони, сульфаніламіди тощо. Препарат не повинен бути нефротоксичним (нефротоксичністю володіють метицилін, аміноглікозиди, цефалоспорини 1 покоління, тетрацикліни, ріфампіцин, сульфаніламіди.

Тому, витримуючи всі умови, найкращими для лікування захворювань сечовивідної системи є група ампіциліну (для стафілококової інфекції – оксациліну), цефалоспорини 2 і 3 покоління, фторхінолони, група пеніциліну – карбеніциліну, монобактами, нітрофурани, оксихіноліни і налідиксова кислота.

Більшість препаратів для лікування призначають внутрішньом’язово, перорально можна дати препарати з високою біодоступністю і дітям після 2 років для «долікування». Дози повинні бути достатніми для пригнічення інфекції, лікувати не слід довше 7-10 днів, можливий розвиток стійкості мкроорганізмів і побічні ефекти.

При гострому перебігу патологічного процесу антибактеріальна терапія призначається емпірично; після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу − згідно результатів дослідження. Перший контрольний посів сечі потрібно провести між 7-10-м днями лікування, якщо досягнута нормалізація клініко-лабораторних показників захворювання. За необхідності обстеження повторюють через 1 місяць. Якщо у посіві сечі визначається збудник, лікування слід продовжити протягом 7-14 діб до повної ерадикації бактерії.

За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід замінити. Антибактеріальне лікування необхідно продовжити до повної клініко-лабораторної ремісії (у середньому близько 4 – 6 тижнів). При вираженій активності клінічної картини необхідною є комбінація уроантисептичних препаратів.

Дозування антибактеріальних засобів слід співвідносити з ступенем ХНН та функціональним станом нирок; при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтриаксон). За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є застосування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотерапевтична, наступна доза та інтервал між введеннями залежить від швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – ½ дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв – ½ дози через 24 години).

Якщо в сечі виявляють синьогнійну паличку, доцільно призначити аміноглікозиди, антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорини ІІІ покоління.

При важких формах інфекційних захворювань сечовидільної системи препаратами вибору, які призначають довенно у максимальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок, є фторхінолони, цефалоспорини ІІІ покоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву при безуспішності попередньої терапії).