III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

История Болезни

Больная: Курноскина Галина Павловна

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

Курировала: студентка III курса 340 группы

факультета «Общая медицина»

Нурушева Шынар

Проверил: к.м.н., доцент кафедры

Коваленко Т.Ф.

Астана 2014 г.

Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного: Курноскина Галина Павловна

Пол: женский

Возраст: (дата рождения: 20.05.1948г.) 66 лет

Профессия и место работы: пенсионер

Семейное положение: вдова

Дата поступления в клинику: 15.11.2014г.

Диагноз направившего лечебного учреждения: Закрытый перелом головки плечевой кости слева со смещением

Диагноз при поступлении: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом головки плечевой кости слева со смещением

Клинический диагноз:

а) основной: Закрытый оскольчатый фрагментарный перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смещением костных отломков

б) сопутствующий: Атеросклероз. Кардиосклероз. Атеросклеротическая гипертония 1ст. Хронический бронхит, ремиссия

в) осложнения основного заболевания: __________________

Название операции: Открытая репозиция костных отломков плеча слева и остеосинтез «Г» пластинкой

Дата операции: 20.11.14.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют

I. Жалобы: на боли и наличие отека в области верхней трети плечевой кости слева, в связи с чем движения в левой верхней конечности ограничены. Жалуется на общую слабость.

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

В ходе сбора анамнеза было выяснено, что пациентка получила травму в результате падения на левое плечо во дворе. Со слов пациентки, она подскользнулась упала и почувствовала сильную боль в плече. В центральную районную больницу п. Аршалы обратилась на следующий день, где были сделаны рентгенографические снимки левого плечевого сустава и наложен гипсовая лангета. В больнице был поставлен предварительный диагноз: Закрытый перелом головки левой плечевой кости. Пациентка была направлена в Акмолинскую областную больницу №2 г. Астаны, где была осмотрена и экстренно госпитализирована в отделение хирургии.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Курноскина Галина Павловна родилась 20 мая 1948 года.

1. Социально - бытовой анамнез: Пациентка проживает в благоустроенной квартире в поселке Аршалы по адресу ул. Талапкер д.9 кв.14. Питание –полноценное. Пациентка материально достаточно обеспечена.

2. Перенесенные заболевания: Хронические заболевания- атеросклероз, кардиосклероз, атеросклеротическая гипертония 1 ст., бронхит. Перенесенные простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис, бруцеллез и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было.

3.Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными отрицает. Инфекционный гепатит, малярию, тифы, туберкулез и сифилис отрицает.

4.Эмоционально-нервно-психический анамнез: Тяжелым психо-эмоциональным переживаниям не подвергалась.

5.Вредные привычки: курит, иногда принимает алкоголь, отравлений не было.

6.Наследственный анамнез: не отягощен.

7.Аллергический анамнез: к пищевым продуктам и лекарственным средствам не отмечает.

8.Семейное положение: вдова, четверо детей - 2 сына и 2 дочери, семеро внуков.

9.Гинекологический анамнез: менструации начались с 14 лет, безболезненные, регулярные. Окончание менструального цикла точно не помнит, приблизительно в возрасте 50 лет. Было 6 беременностей, из них родов – 4, абортов – 1, выкидышей- 1.