Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра госпитальной терапии № 1
«Утверждаю»
Зав. кафедрой,
профессор Муталова Э.Г.
«___» __________________20
Дисциплина Специальность
Внутренние болезни Лечебное дело 31.05.01
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации для
студентов обучающихся по специальности 31.05.01- лечебное дело
Уфа - 20
УДК 616 (084.2): 378.661
Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.
Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.
Составители:
Рецензенты:
© Башкирский государственный
медицинский университет, 2005
ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст. 3. Образование.
4. Профессия. 5. Место работы. 6. Занимаемая должность. 7. Домашний адрес
и № телефона. 8. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях
указать часы и минуты). 9. Диагноз направившего учреждения.
ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)
1. Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобыбольного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.
А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. К а ш е л ь:
а) сухой или с мокротой;
б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;
в) постоянный или периодами;
г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;
д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.п.
2. М о к р о т а:
а) количество в различное время суток,
б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,
в) характер и цвет мокроты,
г) запах мокроты,
д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.
е) количество слоев, их характеристика.
3. К р о в о х а р к а н ь е:
а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),
б) цвет крови (алая или темная),
в) частота (в течение суток, месяца, года).
4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:
а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),
б) локализация,
в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,
г) иррадиация боли,
д) что облегчает боль,
е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны.
5. О д ы ш к а:
а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре,
б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,
в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).
Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).
2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:
а) постоянные или приступами;
б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);
в) иррадиация;
г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;
д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д;
е) интенсивность;
ж) продолжительность;
з) частота болевых приступов;
и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);
к) поведение и положение больного во время приступов болей;
л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.
3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.
4. С ер д ц е б и е н и е:
а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);
б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;
в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.
5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.
6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызываются, от чего проходят.
7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).
В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой).
2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.
4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.
5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, запах гниющих яблок и др.
6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?
7. С л ю н о о т д е л ен и е.
8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость. |
9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?
10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.
11. Р в о т а:
а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Облегчает ли она самочувствие больного;
б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п, их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.
12. Б о л и в ж и в о т е:
а) локализация и иррадиация боли;
б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.);
в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;
г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;
д) длительность болей;
е) чем сопровождается;
ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.
13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.
14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.
15. С т у л:
а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;
б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;
в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;
г) бывают ли тенезмы;
д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;
е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.
17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.
Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.
2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.
3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.
4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.
5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.
6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.
7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.
8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.
Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.
2. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).
3. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов).
4. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-
к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер).
5. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления.
2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).
3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.
4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.
5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др.
6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения).
7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.
8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.
9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а в я з- ч и в о с т и
Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).
2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. Появление болей в покое, ночью.
3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).
4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность
5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
3. ЛИХОРАДКА
1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).
2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?
3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.
И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)
1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?
2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?
3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.
4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью
Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания.
При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
1. Ж а л о б ы, о б ы ч н о в с т р е ч а ю щ и е с я п р и а л л е р г и ч е с к и х с о- с т о я н и я х: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
2. В л и я н и е н а з а б о л е в а н и е и л и е г о о б о с т р е н и е:
а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;
б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т. д);
в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофа, какао и др. продуктов;
г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;
д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом;
е) беременность, менструации, кормление ребенка.
3. Р е а к ц и и б о л ь н о г о:
а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств;
б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;
в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;
4. Э ф ф е к т о т п р и м е н е н и я антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств.
5. П е р е н е с е н н ы е а л л е р г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.).
При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:
1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной.
2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.
3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).
4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.
5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.
6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п.
При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.
Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями, наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.
При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).
2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим?
3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?
4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов?
5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.
6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.
7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?
8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?
10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)
10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
11. Употребление недоброкачественной пищи.
11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза
При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:
1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.
2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.
3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами.
4. Не страдает ли гемофилией.
5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.
При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты
1. Мимика: вялая, монотонная, бедная.
2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,
многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.
3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.
4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность.
5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др.
6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др.
7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.
При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:
1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях.
Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, возникшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппетита, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувства удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощущение в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворенность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявлений.
2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.
3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах необходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном повышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотнении яичка.
У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о наличии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточняя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделений вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить динамике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявления в процессе их развития.
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
1. Место рождения.
2. Учеба и трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом.
3. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц.
4. Характер питания.
5. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом
6. Привычные интоксикации:
а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит.
б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит.
в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.
г) прочие привычки.
7. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о перенесенных инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда?
8. Семейно-половой анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение
менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.
б) замужество или женитьба (в каком возрасте).
в) количество беременностей и их течение у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время.
г) половые извращения.
9. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений.
10. Болезни ближайших родственников мужа и жены. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.
11. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше.
12. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?
13. У женщин спросить, были ли преждевременные роды и заболевания новорожденных желтухой.
IV. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS)
Дата публикования: 2015-11-01; Прочитано: 201 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!