Твердая одонтома

Общие сведения

Твердая одонтома — одонтогенное «ново­образование»; состоящее из твердых элементов зуба, пульпы и периодонта в различных сочета­ниях и количественных соотношениях.

Статистика. Существовавшее представление об ис­ключительной редкости этого новообразования является устаревшим. Например, А. Л. Козырева (1959) описыва­ет 21 и А. А. Колесов (1969) — 86 случаев данного забо­левания, И И. Ермолаев (1964) приводит данные о 85 наблюдениях. По его данным, больные с одонтомами составляют в условиях челюстно-лицевого стационара 7.6% общего числа больных с новообразованиями челю­стей и около 9% общего числа с доброкачественными опухолями челюстей (исключая радикулярные кисты).

Встречаются одонтомы приблизительно оди­наково часто как у мужчин, так и у женщин. Появляются они обычно в молодом возрасте, хотя иногда описываются случаи позднего вы­явления, например в 53-летнем возрасте.

Излюбленной локализацией этих опухолей является угол нижней челюсти и прилежащие к нему участки ветви и тела ее. По наблюдениям большинства авторов, значительно реже твер­дые одонтомы локализуются на верхней челю­сти, однако И. И. Ермолаев (1959) отмечает почти одинаковую частоту поражения верхней

и нижней челюстей.

Гистогенез нмрдых одонтом окончательно еще нс изучен; некоторые авторы относят их к числу истинных новообразований, а другие исследователи — к порокам развития — гамартомам (греч hamartia — ошибка, не­правильность), то есть неправильно сформированным эмбриональным комплексом опухолевого вида, без ви­димых признаков прогрессирующего роста. Гамартомы могут стать источником прогрессивно растущей опухо­ли, называемой гамартобластомой. В качестве первич­ного морфологического субстрата, из которого растет одонтома, некоторые авторы называют: 1) слизистую оболочку рта; при этом не дается объяснение частому отсутствию одного или нескольких зубов в области ло­кализации одонтомы; 2) эпителиальные клетки Маляс-се, сам факт существования которых некоторые авторы оспаривают, полагая, что эти клетки — не что иное, как клетки эндотелия кровеносных сосудов, попавшие в гистологический срез при микроскопическом исследо­вании; 3) ткань зубной пластинки, свернувшейся в клу­бок; 4) все ткани нормальных или сверхкомплектных зубных зачатков. Последнее предположение следует считать наиболее вероятным, так как оно объясняет почти неизменно сопутствующий одонтомам признак — отсутствие одного или нескольких зубов в зоне распо­ложения одонтомы. Кроме того, указанная версия под­тверждается и тем, что одонтомам присуща склонность к прорезыванию, а иногда и проявление их в молодом возрасте, когда происходит прорезывание нижних седь­мых и восьмых зубов. А. А. Колесов относит цементомы к числу опухолсподобных образований.

Классификация твердых одонтом (по А. И. Евдокимову)

Твердые одонтомы

Рис. 108. Одонтома верхней челюсти, прорезав­шаяся на десне с небной стороны.

Кистозные

Сложные

Простые

Сложно-смешанные

| Полные |

Неполные

|
Зубоподоб-нон формы	Округлой формы	Корневые	Коронковые	Пародон-томы

Патологическая анатомия. В зависимости от осо­бенностей структуры твердые одонтомы классифициру­ются (по А. И. Евдокимову — см. схему) на сложные, сложно-смешанные, простые и кистозные. Первые (сложные) состоят из нескольких зубоподобных образо­ваний и зубных зачатков, в той или иной степени уже развившихся, но слившихся в один конгломерат. В ряде случаев можно обнаружить в такой одонтоме множество рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Гистологически одонтомы можно разделить на денти-номы, цементодонтомы, адамантомы, '- лешанные одон­томы. Дентиномы состоят преимуи твенно из денти­на; цементодонтомы — главным образом из цемента и дентина, представленных примерно в одинаковом коли­честве; цементомы состоят из цемента, цементобластов и цементиклов — округлых цементных телец, а иногда и костных включений; адамантомы — в основном из эма­ли, образуя так называемые эмалевые капли. Смешанные одонтомы состоят из беспорядочно представленных (в различных соотношениях) гистологических структур

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

всех тканей зуба — дентина, эмали, цемента, пульпы, периодонта и костного вещества челюсти Среди них могут быть высоко- и низкоорганизованные дентиклы

Наружная поверхность твердых одонтом обычно по­крыта волокнистой соединительной капсулой Никаких признаков пролиферации в окружающую кость нет Это — доброкачественные новообразования, обладающие медленным экспансивным ростом

Клиника

Одонтомы сложные проявляются плотными, безболезненными выбуханиями челюстной кос­ти с неровной поверхностью, а рентгенографиче­ски — неоднородной плотной тканью, интен­сивность которой адекватна плотности зуба Края этой тени зачастую фестончатые или ши-повидные, напоминающие очертания малины, виноградной грозди или тутовой ягоды Вокруг тени видна полоска просветления, за которой идет обычная тень кости или несколько уплот­ненная (склерозированная) костная полоска Зона просветления вокруг одонтомы у пожилых людей может отсутствовать

Сложно-смешанные одонтомы состоят из бес-

порядочно перемешанных твердых и мягких тканей зуба в виде сплошного конгломерата, в нем могут находиться лишь отдельные, более или менее сформированные зубы Поэтому на рентгенограмме сложно-смешанная одонтома выявляется как неоднородная плотная тень ок­руглой или овальной формы с относительно ровными очертаниями и зоной просветления по периферии

Простые одонтомы включают в себя либо конгломерат тканей одного зубного зачатка, ли­бо состоят из одного зубоподобного образова­ния

Простые одонтомы подразделяются, в свою очередь, на полные (состоящие из всего зубного зачатка и имеющие зубоподобную или округлую форму) и неполные (состоящие из части его) В зависимости от того, в каком участке зуба раз­вилась неполная одонтома и какую часть зуба, следовательно, деформировала, она называется корневой или коронковой, вместе с тем одон­тома может носить характер пародонтомы, ко­торая имеет вид привеска на нормально разви

Рис 109 а. Рентгенограмма сложно-смешанной одонтомы верхней челюсти, заполнившей всю верхнечелюстную пазуху и деформировавшей ее стенки На противоположной стороне контуры здоровой верхнечелюстной пазухи очерчены белой линией

Lt;9в7вОЗДИО

Рис 109 б Фотоснимок удаленной одонтомы этой же больной, виден наибоьший размер опухоли (на линейке от б до 10 5 см), полностью сформиро­ванные коронки большого (1) и малого (2) корен­ных зубов верхней челюсти Пунктиром обозначе­на резецированная часть опухоли для гистологи­ческого исследования (образовавшийся после этого дефект опухоли заменен пластмассой)

Рис 109 в Фотоснимок той же опухоли в другой проекции- виден один сформированный корень (а) и часть коронки (б) того же верхнего большого коренного зуба, а так же контуры нескольких зу­бов, не покрытых еще эмалевой тканью (в, г. д, е, ж) Буквой «И* обозначена пластмасса, которой заполнен иссеченный (для гистологического ис­следования) фрагмент опухоли

Ю ff Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

том и прорезавшемся зубе.

Кистозная одонтома локализуется в фоллику­лярной кисте, поэтому клинические и рентге­нографические данные ее соответствуют тако­вым при фолликулярной кисте, с той лишь раз­ницей, что на рентгенограмме будет определять­ся в полости кисты не обычной формы ретениро-ванныч зуб, а одонтома.

Клинические проявления одонтом зависят от их структуры, размера и локализации, а также наличия воспалительных осложнений. Обычно они проявляются в связи с «прорезыванием» на поверхности десны через перфорированную слизистую оболочку появляется костеподобное образование (рис 108). Вокруг отверстия созда­ется карман из слизистой оболочки, в который попадают пищевые массы, слюна, микроорга­низмы В связи с этим вокруг одонтомы начи­нает развиваться хронический воспалительный процесс в мягких тканях и кости Периодически хроническое воспаление может обостряться, на­рушая общее самочувствие и вызывая значи­тельные болевые ощущения. Иногда на коже лица, в подчелюстной области и на слизистой оболочке рта появляются, в связи с этим, свищи с гнойным отделяемым. Острый воспалитель­ный процесс вокруг одонтомы вызывает воспа­ление в регионарных лимфоузлах (лимфаденит). Мы наблюдали больную, у которой большая сложно-смешанная одонтома, заполнившая всю верхнечелюстную пазуху (рис. 109), оттеснила задне-наружную стенку ее и тем самым обусло­вила ограничение подвижности нижней челюсти (контрактуру). Лишь после удаления одонтомы и резекции вздутой верхней челюсти можно бы­ло нормально открывать рот.

В области одонтомы почти всегда отсутствует в зубном ряду один или два зуба.

Диагностика

Рентгенографические различия одонтом сле­дующие: при наличии сложной одонтомы видна интенсивная тень дольчатого строения, обрам­ленная шиловидными или округлыми выступа­ми, напоминая тутовую ягоду; в ряде случаев контуры могут быть и ровные. Округлая тень одонтомы напоминает остеому.

Простые неполные одонтомы проявляются в виде интенсивной тени увеличенной и дефор­мированной коронковой (коронковая одонтома) или корневой (корневая одонтома) части зуба.

Простые полные одонтомы дают на рентге­нограмме округлую или зубоподобную интен­сивную тень. Ввиду неоднородности гистологи­ческой структуры одонтом и беспорядочного чередования в ней мягких (пульпа, периодонт) и твердых тканей, тень одонтомы может быть негомогенной, «пегой»

Между твердой одонтомой и челюстной ко­стью почти всегда имеется полоска просветле­

ния, за которой следует узкая полоска склероза кости

Лечение

Лечение одонтом только хирургическое: тща­тельное удаление их вместе с соединительно-тканной капсулой. Нерадикальное удаление одонтомы приводит к рецидивам.

Операционный доступ может быть как внут-риротовым (при расположении одонтомы в толще альвеолярною отростка), так и внерото-вым (при локализации опухоли в теле, ветви че­люсти или ее ангулярном отделе). Для обеспе­чения радикального удаления опухоли необхо­димо создать достаточное по величине отверстие в кости, чтобы извлечь опухоль из своего ложа, а ложе тщательно выскоблить.

В послеоперационном периоде образующаяся костная полость постепенно заполняется кост­ным веществом Можно рекомендовать запол­нять полости, образующиеся после удаления опухоли, консервированной на холоде губчатой ксено- или аллокостью либо другим «пломбировочным» материалом, применяемым в хирургии и ортопедии для стимулирования ос-теогенеза (гипсовая пломба, биологический ан­тисептический тампон, лиофилизированная кость и др.).

Прогноз благоприятный. ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА

Общие сведения

Одонтогенная фиброма челюсти отличается от обычной внутрччелюстной фибромы тем, что, во-первых, в ней имеются остатки зубообра-зующего эпителия среди соединительно-тканной массы опухоли. Эпителиальные вклю­чения выглядят как очень редкие, мелкие ост­ровки и отдельные тяжи, которые состоят из однородных овально-круглых клеток. Эти вклю­чения могут быть в форме небольших гроздепо-добных одиночных комплексов, в центре кото­рых заметно некоторое разрежение клеточных элементов. Во-вторых, строение одонтогенных фибром иногда имеет некоторое сходство со строением ткани пульпы зуба.

Патогенез

Источником одонтогенной фибромы у детей может служить дифференцированная соедини­тельная ткань, происходящая из эмбриональной мезенхимы зубного бугорка, или ткань фолли­кула зуба. У взрослых опухоль развивается из периодонтальных тканей.

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

Клиника и рентгенологическая характеристика.

Длительное время одонтогенная фиброма ничем не проявляется. На рентгенограмме мож­но видеть гомогенный очаг повышенной рснт-генопроницаемости кости, в котором определя­ется мелкая и крупная петлистость. Такой очаг нередко примыкает к фолликулу еще не проре­завшихся 1-2 зубов. При этом долго не обнару­живается деформация (вздутие) челюстной кос­ти В случае кальцификации фиброматозной ткани на рентгенограмме можно отметить до­вольно четко очерченную тень опухоли, напо­минающую кистозную полость со склерозиро-ванными контурами. Содержимое такой «кисты» имеет различную степень рентгенопро-ницаемости — сообразно со степенью кальци­фикации отдельных участков фибромы.

Диагноз

Установить точный диагноз можно только после патогистологического исследования опу­

холи. При этом одонтогснную фиброму необхо­димо дифференцировать с мягкой одонтомой, при которой оба компонента опухоли (эпителиальный и соединительно-тканный), развиваясь комплексно, представляют собой единое целое и как бы отражают определенную раннюю стадию развития зубного зачатка (И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, 1963).

Лечение

Лечение одонтогенных фибром заключается в полном удалении их в пределах здоровых тка­ней

Прогноз

Прогноз благоприятный, однако М. И Ми-гович и соавт. (1996) описали редкостный слу­чай озлокачествления цементирующей фибромы нижней челюсти.