Факторы влияющие на распространение инфекций, передаваемых половым путем

Важная роль в распространении ИППП пренадлежит разнообразным факторам демографического, медицинского, социального, экономического, культурного, поведенческого характера:

Демографические сдвиги (изменения в возрастной и половой структуре населения; увеличение численности молодого взрослого населения главным образом в развивающихся странах; большое число одиноких или живущих раздельно лиц; рост числа разводов; продление периода половой жизни.);

Социально-экономические факторы (урбанизация, увеличение свободного времени, международный туризм, секс-туры для отпускников с проститутками или гомосексуалистами);

Изменение сексуальных отношений (большая терпимость к различным типам половых отношений, ранее считавшихся неприемлемыми; эмансипация; ослабление традиционных норм);

Социальные катаклизмы (локальные войны, стихийные бедствия, гражданские беспорядки);

Экономические условия (недоступность из-за дороговизны лекарственных средств в некоторых странах, безработица, материальная необеспеченость);

Проституция (ей способствуют нищета, урбанизация, нарушение соотношений численности полов, традиционные особенности сексуального поведения);

Употребление наркотиков и злоупотребление алкогольными напитками.

Наличие групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, иммигранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы) и групп высокого риска (проститутки, гомосексуалисты; наркоманы; бродяги; сторонники свободной любви; персонал гостиниц, воздушных линий, международного транспорта);

Социально-культурные факторы (изменение норм сексуального поведения; терпимость в отношение бисексуального и гомосексуального поведения; частые добрачные и внебрачные половые связи; исключительная свобода нравов);

Резистентность к противомикробным средствам в связи с адаптационными изменениями возбудителей венерических заболеваний, самолечение, а также бесконтрольный прием лекарств, в том числе и антибиотиков.

СИФИЛИС

Сифилис является инфекционным заболеванием, вызывается бледной спирохетой, протекает хронически с характерными периодами обострения и ремиссии.

Классификация сифилиса:

СССР:

После инкубационного периода наступают:

1. Первичный серонегативный сифилис

2. Первичный серопозитивный сифилис

3. Первичный скрытый сифилис

4. Вторичный скрытый сифилис

5. Вторичный рецидивный (нелеченный) сифилис

6. Вторичный рецидивный (ранее леченый) сифилис

7. Вторичный скрытый сифилис

8. Серорецидивный сифилис

9. Скрытый серорезистентный сифилис

10. Скрытый серофиксированный сифилис

11. Третичный активный сифилис

12. Третичный скрытый сифилис

13. Скрытый сифилис ранний

14. Скрытый сифилис поздний

15. Скрытый сифилис неуточненный

16. Ранний врожденный сифилис

17. Поздний врожденный сифилис

18. Скрытый врожденный сифилис

19. Сифилис нервной системы ранний

20. Сифилис нервной системы поздний

21. Спинная сухотка

22. Прогрессивный паралич

23. Висцеральный сифилис с указанием пораженного органа

Классификация МКБ – 10:

А50 Врожденный сифилис

А50.0 Ранний врожденный сифилис с симпомами

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

А50.5 Другие формы позднего врожденного нейросифилиса с симптомами

А50.6 Поздний врожденный сифилис, скрытый

А50.7 Поздний врожденный сифилис, неуточненный

А50.8 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых облочек

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса

А51.5 Ранний сифилис скрытый

А51.6 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис

А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы

А52.1 Нейросифилис с симптомами

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный

А52.7 Другие симптомы позднего нейросифилиса

А52.8 Поздний сифилис скрытый

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний

А53.9 Сифилис неуточненный

Для простоты усвоения лекционного материала мы разделим сифилис на 3 периода:

1. Первичный

2. Вторичный

3. Третичный

Пути заражения сифилисом:

1. Половой путь

2. Бытовой путь

3. Трансплацентарный

4. Гемотрансфузионный

5. Профессиональный

Инкубационный период составляет в среднем 20-40 дней (минимум 10-15 дней, максимум - 3-6 мес.). Первичный аффект (шанкр) появляется в месте внедрения бледной спирохеты. Ка правило, это аногенитальная область и полость рта.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД начинается с момента появления язвы (эрозии) до возникновения генерализованных высыпаний, характеризующих начало вторичного периода. Первичный период делится на серонегативный и серопозитивный сифилис (согласно результа-

тов реакции Вассермана). Кроме твердого шанкра, для первичного сифилиса характерно малоболезненное увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный лимаденит); редко появляется сифилитический лимангоит, который проходит от твердого шанкра до увеличенных лимфоузлов.

Твердый шанкр, согласно классического описания, имеет

следующие особенности:

1. Это язва, эрозия или трещина

2. Имеет правильную геометрическую форму

3. Безболезненный

4. Имеет уплотнение в основании

5. Цвет сырого мяса

6. Серозное отделяемое при поскабливании

В настоящее время чаще всего твердый шанкр представлен в виде язвы или эрозии. По локализации различают генитальные, экстрагенитальные, перигенитальные твердые шанкры.

По размерам

- карликовые (2-3 мм), гигантские (2 см и более), обычные (0,5-1 см). По количеству - одиночные, множественные.

По виду

- эрозивные, язвенные, корковые.

По очертанию - округлые, овальные, полулунные, щелевидные, герпетические и т.д.

Локализуются шанкры более часто на половых органах, наиболее часто в препусциальном мешке, реже на венечной борозде, передней поверхности полового члена, его головке, у наружного отверстия уретры и в самой уретре, на мошонке, лобке и паховой области. У женщин наиболее часто шанкры располагаются на больших и малых половых губах, на задней спайке, реже в области клитора, шейки матки, промежности.

Важное эпидемиологическое значание имеет своевременная диагности твердых шанкров в области ш/м, частота которых достигает 8-12%. Данная локализация является причиной диагностических ошибок. Шанкр в этой области представляет собой резко ограниченную эрозию округлых очертаний, с гладким дном, иногда покрытым сероватым налетом. Эрозия располагается на передней или задней губе зева, реже в стороне от цервикального канала. Возможен вариант течения шанкра в виде индуративного отека одной из губ зева ш/м. При расположении в области отверстия ш/м шанкры кольцевидно окаймляют его, сопровождаются значительным уплотнением. Паховый л/аденит может часто отсутствовать, так как они расположены в полости малого таза.

Реже шанкры внеполовой локализации встречаются на пальцах, кистях, предплечьях, бедрах, животе, подмышечной области, молочных железах, подбородке, веках, ушах, носу и т.д., правтически и теоритически в тех местах, где могла проникнуть бледная трепонема. Именно экстрогенитальные твердые шанкры наиболее опасны в эпидемиологическом отношении в плане бытового заражения сифилисом.

Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию. Регионарные л/у (подчелюстные) обычно резко увеличены, болезненны.

Шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Особенно трудна диагности шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких зубов. Трудными для диагностики являются шанкры миндалин.

В последние годы увеличилась частота шанкров в анальной и перианальной области, которые располагаются в области анальных складок, несколько реже в области наружного сфинктера и ампуле прямой кишки и совсем редко - на слизистой прямой кишки.

Третий компонент клинической картины первичного сифилиса

- специфический лимфангит - не является постоянным и в настоящее время проявляется редко, всего у 7-8% больных. Лимфангит представлен в виде пальпируемого безболезненного тяжа, не спаянного с окружающей тканью, на спинке полового члена.

ТВЕРДЫЙ ШАНКР (первичная сифилома)

Образуется на месте внедрения бледной трепонемы в слизистую оболочку полости рта.

Распространенность. Пик заболеваемости приходит­ся на возрастную группу 20-29 лет, отличающуюся наи­большей сексуальной активностью.

Локализация. В любом месте слизистой оболочке по­лости рта, но чаще - на губах, языке, миндалинах.

Симптомы.

Общее состояние не нарушается.

Склераденит - регионарный (увеличение и уплотне­ние лимфатических узлов на стороне очага пораже­ния).

Болезненность - только при присоединении вторич­ной инфекции (чаще фузоспирохетоз).

Общая продолжительность существования элемента поражения 6-7 нед.

Клиническая картина. Внешний вид твердого шанкра зависит от его локализации.

Слизистая оболочка полости рта, красная кайма губы: классический шанкр - эрозия или язва, округлых очерта­ний, гладкое, блюдцеобразное дно, плотный инфильтрат в основании, размером до 1 см, безболезненный.

В углу рта, по переходной складке, в складках скротального языка: язва в форме щели, при расправлении складок - округлые,типичные очертания.

На языке: твердый шанкр выглядит как опухолевидное образование, плотное, безболезненное,значительно воз­вышается над здоровой слизистой оболочкой.

На десне: эрозия полулунной формы, охватывает шей­ку одного или двух зубов.

На миндалинах:

язвенный шанкр, резко болезненный;

А т и п и ч н ы е т в е р д ы е ш а н к р ы

К атипичным проявлениям твердого шанкра относят индуративный отек, шанкр-амигдалит, шанкр-панариций. Бывают редко. Являются наиболее частой причиной диагностических ошибок и позднего начала специфического лечения.

Индуративный отек - возникает в генитальной области с богато развитой лимфатической сетью - препусциальный мешок или мошонка у мужчин, клитор и большие и малые половые губы у женщин. Это безболезненный плотный отек, не оставляющий при надавливании углубления, без островоспалительных явлений. Сохраняется от нескольких недель до месяцев. У женщин встречается чаще. Индуративный отек может напоминать воспалительный фимоз у мужчин и батролинит у женщин. В диагностике помогают увеличенные регионарные л/у.

Шанкр-амигдалит - это одностороннее увеличение миндалины без дефекта на ее повехности. Увеличенная миндалина гиперемирована, болезненна при глотании, может вызвать изменения голоса, а также общие симптомы, характерные для обычной ангины.

Для шанкра-амигдалита типичен также односторонний подчелюстной и шейный л/аденит.

Шанкр-панариций - является наиболее частой экстрагенитальной локализацией первичного сифилиса. Более частая локализация шанкра на первых трех пальцах правой руки объясняется их большей функциональной активностью. Внешне воспалительный процесс весьма напоминает банальный панариций. В правильном диагнозе помогают увеличенные локтевые или подмышечные л/у, которые в данном случае становятся чувствительными, однако не спаяны между собой и тканями, кожа над ними не изменена.

• шанкр-амигдалит (или ангиноподобный) - одна из миндалин плотная, крупная, синюшно-красного цвета;

• комбинированный вариант - язвенный шанкр на фоне амигдалита.

Диагностика. Основана на:

• клинических данных (устранение травмы существен­но не влияет на течение твердого шанкра);

• бактериоскопии в темном поле (нахождение бледной спирохеты в соскобе с поверхности язвы);

• положительных серологических реакций (могут быть неинформативными - серонегативный период сифи­лиса в первые 3 недели заболевания).

Гистологическая картина. Изъязвление слизистой оболочки с глубокой инфильтрацией плазматических кле­ток и лимфоцитов, отек подлежащих тканей.

Лечение. Специфическое, проводит врач-венеролог.

Прогноз благоприятный.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. При возникновении эрозивного или язвенного поражения полости рта неясной этиологии, даже при отсутствии увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилитической природы заболевания.

О с л о ж н е н и я т в е р д о г о ш а н к р а

Наиболее короткими путями к осложнениям шанкра приводят

присоединение вторичной инфекции, нерациональное лечение и самолечение.

1. Эрозивный баланопостит - самое частое осложнение.

Часто приводит к фимозу из-за выраженного воспаления, вследствие чего поиск трепонемы может быть затруднен.

2. Фимоз - отек и увеличение в объеме крайней плоти, сужение препусциального кольца, препятствующим открыванию головки полового члена. Затрудняет диагностику первичного сифилиса и требует обязательного лечения (холодные примочки физ. р-ра, мочегонные и т.д.). Реакция л/у болезненна.

3. Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным препусциальным кольцом в области венечной борозды. Требует немедленной помощи - вправления головки полового члена вплоть до хирургического вмешательства.

4. Гангренозный твердый шанкр - всегда говорит о злокачественном течении сифилиса. При присоединении вторичной инфекции (в т.ч. фузоспириллезная) возникает некроз в области шанкра, не выходя за его границы.

5. Шанкр фагеденический - всречается редко, также говорит о злокачественном течении сифилиса. Происходит глубокий распад тканей, вглубь и по периферии одновременно, вплоть до полной деструкции половых органов.

Дифференциальный диагноз твердого шанкра необходимо проводить с шанкрифрмной пиодермией, мягким шанкром, генитальным герпесом, чесоточной эктимой, эрозивно-язвенным баланопоститом (вульвовагинитом) травматической, гонорейной, трихомонадной, кандидозной этиологии; донованозом, паховым лимфогрануломатозом, раковой язвой, острой язвой вульвы Чапина-Липшютца, кожным лейшманиозом, язвенным туберкулезом.

1. Мягкий шанкр - значительно короче инкубационный период (1-5 дней), множественные язвенные поражения не только на, но и в перигенитальной области. Регионарные л/у резко болезненны, спаиваются между собой и тканями и часто могут абсцедировать. Возбудителем является бацилла Дюкрея-Унны-Петерсена.

Следует также помнить о наличии возможности одновременного заражения и мягким шанкром и сифилисом (т.н. смешанный шанкр).

2. Баланопоститы эрозивные - бывают травматическими, инфекционнвми и аллергическими. Для них характерен отек, гиперемия, эрозии с серозным или гнойным отделяемым. Могут увеличиваться и становиться болезненными л/у.

3. Трихомонадные язвы или эрозии - проявляются в виде баланитов или баланопоститов, у женщин - эрозивно-язвенные поражения локализуются в основном на ш/м, больших и малых половых губах. При сочетании трихомонадных язв с сифилитическими следует помнить о том, что применение трихопола и др. может изменять клинику и течение сифилиса и затруднить обнаружение бледных трепонем в темном поле.

4. Гонорейные язвы или эрозии - возникают у больных гонореей при обильных гнойных выделениях из уретры или цервикального канала.

5. Шанкриформная пиодермия - относится к хроническим стафилодермиям. Возникает одиночно, локализуется на половых органах, лице, слизистой рта. Папула или везикула очень быстро эрозируется или изъязвляется и покрываются серозно-геморрагической или гнойной корочкой. В окружности очага может быть отек и гиперемия, в основании - плотный инфильтрат. Периферические л/у увеличены, б/б, не спаяны с окружающими тканями. Поэтому диагноз можно установить только с помощью серологических реакций, исследования бледной трепонемы в темном поле и конфронтации. В практической деятельности пациентов нередко приходится ставить на клинико-серологический контроль в течение 6 мес.

6. Острая язва Чаплина-Липшютца - очень редко возникает у девушек-подростков, вызывается рядом инфекционных агентов, начинается остро, с повышения t до 38-39, интоксикации. На малых, больших половых губах и перигенитальной области появляются язвы кожи и слизистых до 1-2 см и более, округлых или неправильных очертаний, мягкие, на эритематозно-отечном фоне. Язвы резко болезненны. Л/у практически не реагируют. Продолжительность заболевания 2-4 недели.

7. Чесотка - проблемы в диагностике начинаются при локализации чесоточных осложнений на половых органах и вокруг них. Прежде всего это чесоточная эктима. Нет плотного инфильтрата в основании, появление чесотки у контактных лиц, наличие других высыпаний, характерных для чесотки (парные элементы, зуд и т.д.), отсутствие регионарного л/аденита, отрицательные серологические реакции.

8. Простой пузырьковый лишай - часто локализуется на половых органах. Часто рецидивирует, субьективно - боль, жжение, появляются пузырьки с серозным содержимым, которые через несколько дней вскрываются с образованием эрозий с неровными очертаниями и без уплотнения в основании.

9. Злокачественные новообразования - необходимость в дифф. диагностике возникает при локализации на половых органах базальноклеточного и плоскоклеточного рака в стадии изъязвления. В дифф. диагностике играют роль возраст пациентов (более 50 лет), медленное развитие процесса (несколько месяцев), и т.д.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА начинается через 2,5-3 мес после заражения и характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках высыпаний в виде пятен (розеола), папул, пустул, сифилитической лейкодермой и сифилитического облысения. Делят вторичный сифилис на вторичный свежий и вторичный рецидивный, для кожных проявлений которых характерны следующие особенности:

I. Вторичный свежий сифилис

1. Сыпь мелкая

2. Ее много

3. Она не группируется

4. Она симметричная

5. Она яркая

II. Вторичный рецидивный сифилис

1. Сыпь крупная

2. Ее мало

3. Она группируется в виде дуг, гирлянд и т.д.

4. Она не симметричная

5. Она бледная

Пятнистый сифилид (розеола) является наиболее частым и ранним проявлением вторичного сифилиса. Морфологически это сосудистое воспалительное пятно величиной с ноготь мизинца. В типичных случаях розеола не сливается, не шелушится, при надавливании предметным стеклом исчезает. Типичная локализация розеолы - боковые поверхности туловища и живот. Исчезает бесследно.

Дифференцируют розеолу с токсикодермией, отрубевидным лишаем, розовым лишаем, с высыпаниями при брюшном и сыпном тифе, укусами лобковых вшей, мраморностью кожи и др.

Папулезный сифилид встречается реже розеолы и имеет следующие клинические разновидности:

1. Ладонно-подошвенные

2. Эрозивно-язвенные

3. Широкие кондиломы

4. Псориазоформные

5. Себорейные

6. Папулезные сифилиды полости рта

Локализация. Миндалины, нёбные дужки, мягкое нёбо (наиболее типичные места), а также язык, слизистая оболочка щек, десна.

Симптомы.

• Течение чаще бессимптомное.

• В полости рта - незначительные болевые ощущения при приеме раздражающей пищи.

• Высыпания на коже (розеолезно-папулезные эле­менты; алопеция в области волосистой части головы, бровей, ресниц; нарушении пигментации на задней и боковых поверхностях шеи).

• Возможно увеличение лимфатических узлов (поли­аденит).

Клиническая картина. Внешний вид папулезного эле­мента зависит от срока существования папулы и от ее ло­кализации.

На слизистой оболочке полости рта.

Свежий папулезный элемент (1-е сутки появления) - округлые очертания, синюшно-красный цвет, около 1 см в диаметре, нежный инфильтрат в основании не выступает над здоровой слизистой оболочкой.

Папула в развитии (от 5 до 7 дней) - белого цвета, за счет некроза поверхностного эпителия («опаловая бляшка»), при поскабливании поверхность папулы (верхний слой эпителия) снимается, обнажая эрозию мясо-красного цвета, выражен плотный инфильтрат, папула возвышается над уровнем слизистой оболочки.

Папула в сроки от 10 до 14 дней - эрозия на фоне огра­ниченного плотного инфильтрата, образуется после от­торжения некротизированного покровного эпителия. На дорсальной поверхности языка. • Атрофический тип папулы - резко ограниченные, гладкие, лишенные сосочков участки округлых очер­таний (симптом «скошенного луга»).

Гипертрофический тип папулы - резко ограниченное образование, значительно возвышающееся над ок­ружающей слизистой оболочкой.

Диагностика. Основана на:

Клинических проявлениях на слизистой оболочке полости рта;

Результатах осмотра кожных покровов;

Данных микроскопии в темном поле – обнаружение бледных трепонем;

Результатах серологических реакций крови (связывания комплемента, осадочные, микрореакции преципитации, трепонемные реакции –РИФ, РИТ, РПГА)

Дифференциальную диагностику папулезного сифилида проводят с псориазом, себореей, ложно-сифилитическими папулами, геморроем, остроконечными кондиломами, КПЛ, вегетирующей пузырчаткой.

Пустулезный сифилид относится к сравнительно редким сифилидам и является показателем злокачественного течения сифилиса на фоне иммуносупрессии у больного. Элементы при пустулезном сифилиде склонны к изъязвлениям с последующим образованием рубца. Клинически различают:

1. Сифилитическую эктиму

2. Сифилитическую рупию

3. Угревидный сифилид

4. Оспенновидный сифилид

5. Импетигинозный сифилид.

Дифференциальный диагноз пустулезного сифилида проводят с угревой сыпью, эктимой, натуральной и ветряной оспой, вульгарным и стрептококковым импетиго, папуло-некротическим туберкулезом.

Сифилитическое облысение (алопеция) чаще встречается при вторичном рецидивном сифилисе. Различают диффузную и мелкоочаговую алопецию. Дифференцируют с гнездной плешивостью, дерматофитиями волосистой части головы, себорейным облысением, дискоидной красной волчанкой. Часто алопеция сочетается с выпадением ресниц и бровей (симптом Пинкуса).

Сифилитическая лейкодерма нередко сочетается с сифилитической алопецией и является результатом нейротрофических нарушений при сифилисе. Различают лейкодерму пятнистую, кружевную и мраморную. Исчезает лейкодерма через 6-8 мес., иногда через 1,5-2 года, даже при полноценном лечении.

Дифференцируют сифилитическую лейкодерму с витилиго и вторичной лейкодермой после разноцветного лишая, псориаза, парапсориаза и др.

Кроме кожных поражений при вторичном сифилисе, часто встречается сифилитическая ангина и сифилитическое рауседо (осиплость голоса при поражении голосовых связок).