АНКЕТА начинающего субъекта малого предпринимательства

1. Полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович

2. ИНН 7817547885

3. Место нахождения (юридический адрес) Санкт-Петербург, улица Боровая, дом 7

4. Фактический адрес Санкт-Петербург, Невский проспект, дом 173, литер А

5. Адрес электронной почты [email protected]

6. Дата регистрации 14.02.2014

7. Основной вид экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей образование (80)

8. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость
за период осуществления деятельности 10 тыс. руб. (десять тысяч рублей)

9. Средняя численность работников с учетом всех работников за период осуществления деятельности

10. Наименование предполагаемого бизнес-проекта Организация образовательного центра для детей

из неблагополучных семей.

11. Запрашиваемый размер субсидии 300 тыс. руб. (триста тысяч рублей)

12. Цели расходования субсидии затраты на осуществления обязательных платежей, связанных с_____ государственной регистрацией, затраты на приобретение основных средств, затраты на приобретение__ нематериальных активов

(указываются затраты, указанные в пункте 2 специальной программы "Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 23.08.2013 № 1546-р)

13. Данные индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица (в случае если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на каждого учредителя):

Фамилия Иванов

Имя Иван

Отчество Иванович

Телефон домашний	нет	телефон мобильный	8-921-623-65-94
Дата рождения		.		.

Место рождения г. Ленинград

Образование, специальность Санкт-Петербургский Университет МВД России,

юридический факультет, юрист

(учебное заведение, факультет)

№ диплома 11222

Паспорт: серия

№

когда выдан

.

.

Кем выдан ОВД Кировского района г. Санкт-Петербурга

Предыдущее место работы ООО «Премиум»

Принадлежность индивидуального предпринимателя или юридического лица к приоритетной целевой группе: да

(да/нет)

14. Руководитель юридического лица

(должность)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний		телефон мобильный
Дата рождения		.		.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

№ диплома

Паспорт: серия

№

когда выдан

.

.

.

.

Кем выдан

Предыдущее место работы

15. Главный бухгалтер (в случае если обязанности главного бухгалтера исполняет руководитель юридического лица, то для заполнения обязательны только поля: Фамилия, Имя, Отчество)

Фамилия

Имя

Отчество

Телефон домашний		телефон мобильный
Дата рождения		.		.

Место рождения

Образование, специальность

(учебное заведение, факультет)

№ диплома

Паспорт: серия

№

когда выдан

.

.

Кем выдан

Примечание. Все поля в анкете обязательны для заполнения.

С условиями специальной программы «Гранты начинающим субъектам малого предпринимательства
на создание собственного бизнеса» ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

В дополнение представляем копию(и) паспорта(ов) индивидуального предпринимателя или учредителя(ей) юридического лица и копию выписки из ЕГРЮЛ или ЕГРИП, содержащей сведения об основном виде экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД, сформированной в текущем году.

______________________________ (указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)	Иванов И.И.___(Подпись)________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)
________________________________ Главный бухгалтер	Иванов И.И. (Подпись)________________ (Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)
	М.П.

дата