И. Условия внешней среды и эпидемиологические данные

Удовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность. Высокая санитарная культура. Хорошие взаимоотношения в семье. Редкие семейные конфликты и неурядицы. Отец и мать вредных привычек не имеют. У ребенка отдельный угол и кровать. Режим дня соблюдается. Ежедневные прогулки на свежем воздухе с ребенком, в среднем по 3-4 часа –играет на детской площадке, гуляет с матерью в парке. Гигиенический уход осуществляется регулярно, ежедневное купание в общей ванне, умывание и подмывание водой из под крана с использованием детского мыла и детского крема при необходимости. Белье не проглаживается.

Основным воспитателем ребенка является мать, ей помогают отец и бабушки ребенка, воспитание ребенка согласовано между лицами, принимающими в это участие. Указания участкового врача выполняются.

Заболеваемость в семье, квартире на момент курации отсутствует.

Резюме

ххх, 11 месяцев, родился у относительно молодых здоровых родителей. Родился от первой беременности, которая протекала без особенностей. Состояние ребенка при рождении удовлетворительное, отклонений от нормы не было. В периоде новорожденности отмечалась физиологическая желтуха. Ребенка кормили грудным молоком до 10,5 месяцев, некоторые блюда прикорма вводились в неположенные сроки: с 6^ого месяца – овощное пюре (надо с 4-го) фруктовые соки с 10 месяцев (надо с 3-х месяцев), каши с 7-го месяца (надо с 4-го), фруктовое пюре с 5 месяцев (надо с 3,5-4 месяцев), мясо с 8 месяцев. Проводится профилактика рахита витамином Д в положенных дозах (400 МЕ/сут).

Основные статические и динамические функций в срок, отставания нет. Зубы появились в 5,5 месяцев, на момент осмотра ребенка имеются 7 зубов, что соответствует возрастной норме.

Темпы физического развития по росту в первом и втором полугодии соответствуют норме, по массе в первом полугодии не соответствуют (несколько ускорены), во втором соответствуют.

Нервно-психическое развитие соответствует возрастной норме. Из перенесенных ребенком заболеваний отмечается ОРВИ в 7 месяцев, протекало в легкой форме, без осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен. Сделаны все положенные для данного возраста прививки. Жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, психологический климат в семье хорошие.

Заключение по анамнестическим данным.

Факторы риска в социальном, генеалогическом и биологическом анамнезах.

Социальный анамнез: не отягощен.

Генеалогический анамнез:

Отягощенность генеалогического анамнеза низкая – 0,125 (гипертоническая болезнь у бабушки).

Биологический анамнез:

Факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребенка, антенатальный анамнез не отягощен.

Дата курации 21.05.2009. Ребенку 11 месяцев.

Данные осмотра.

Рост – 74 см

Масса – 10020 г.

Окружность головы – 46 см.

Окружность грудной клетки на момент курации – 48 см.

Оценка физического развития: гармоничное развитие при среднем росте.

Оценка нервно-психического развития.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Количественная оценка:

Статика:

1. Держит головку

2. Сидит без опоры

3. Стоит с поддержкой

4. стоит без опоры

Кинетика:

5. Переворачивается на живот.

6. Садится

7. Встает с опорой

8. Ходит с опорой

9.ходит без опоры

Сенсорная регуляция моторики:

10. Тянется рукой к предмету

11. Берет предметы

12. подражает движениям

Мотивационно-эмоциональная сфера:

13. Модулированная мимика

14. Смех

15.Потребность в ощущениях

16. Потребность в познавательной деятельности

Восприятие и память, связанные со зрением:

17. Рассматривание

18. Формирование образов

Восприятие и память, связанные со слухом:

19. Слуховое внимание

Предречевые реакции:

20. Гуление

21. Лепет

22. использование лепетных слов

Сумма баллов-22.

Уровень психомоторного развития (ПМР) высчитывается по формуле

х 100 %

ПМР =

сумма баллов

(2 х возраст в мес)

ПМР = (22 / 2х11) х 100%

ПМР = 100%.

Индивидуальные особенности: ребенок веселый, общительный, подвижный, с дружелюбной реакцией на новых людей. С хорошим аппетитом и сном.

Общее состояние хорошее, положение активное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное.

Стигм дизэмбриогенеза не обнаружено.

Лицо розового цвета, цианоз носогубного треугольника и гиперемия щек отсутствуют.

Кожные покровы.

Окраска розовая, родимых пятен нет, акроцианоз отсутствует, умеренной влажности, теплые на ощупь, сыпи отсутсвуют, пастозности и отеков не отмечается, эластичность и тургор тканей сохранены.

Слизистые оболочки губ, рта, коньюктивы глаз: бледно-розового цвета, влажные, без повреждений их целостности. Сыпей, кровоизлияний нет.

Подкожно-жировой слой: нормально развит, распределен равномерно.

Лимфоузлы не пальпируются.

Околоушные, подчелюстные и другие слюнные железы не увеличены.

Мышечная система развита нормально. Атрофии мышц нет. Судороги отсутствуют.

Костная система.

Величина, форма и пропорции мозгового и лицевого черепа соответствуют норме. Малый, большой роднички закрыты. Краниотабес отсутствует. Имеются слабовыраженные теменные бугры.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Деформаций нет. Надчревный угол тупой.

Позвоночник: имеется шейный лордоз и грудной кифоз.

Конечности пропорциональные, искривлений, “браслеток”, “нитей жемчуга” нет. Кисти и стопы широкие, пальцы короткие, безболезненны при пальпации. Суставы: подвижны, с нормальным объемом движений, без деформаций, безболезненны при активных и пассивных движениях.

Сердечно-сосудистая система.

При внешнем осмотре видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты, капиллярного пульса не обнаружено.

Пульс 125 в минуту, ритмичный, мягкий, малый, быстрый, одинаков на обеих руках.

Верхушечный толчок: на глаз не виден, пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, площадью до 1 см, умеренной силы. Диастолическое дрожание не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Верхняя	II ребро
Правая	Правая парастернальная линия
Левая	На 1,5 – 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии

Тоны ритмичные, I тон приглушен, II тон хорошо выслушивается на верхушке. Шумы отсутствуют.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. При дыхании крылья носа не раздуваются. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыхательных движений в минуту - 32. Одышки нет. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Выпячивание или втягивание межрёберных промежутков при дыхании не отмечается. Надключичные пространства не выбухают.

Грудная клетка эластична. Грудные, межреберные мышцы, ребра и грудина при пальпации безболезненны. Голосовое дрожание определяется одинаково над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии над различными областями грудной клетки перкуторный звук ясный, лечочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Полость рта: слизистая губ, рта, зева розовые, умеренно влажные, геморрагий и изъязвлений нет. Язык ярко-розового цвета, влажный, чистый. Десны не изъязвлены. Молочных зубов 7.

Зубная формула:

Миндалины не увеличены, гнойных пробок нет.

Живот выпячен, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Подкожные вены не видны. Пупок втянут. Диастаза прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Перистальтика не видна. Зоны гиперстезии и болевые точки отсутствуют.

При перкуссиии живота отмечается тимпанический звук.

При пальпации кишечника отмечается урчание.

Видимое увеличение печени отсутствует. Границы печени при пальпации: верхний край определяется в четвертом межреберье, нижний выступает из под края реберной дуги на 2 см. поверхность печени гладкая, ровная, консистенция эластичная. Видимое увеличение селезёнки отсутствует. Селезёнка не пальпируется.

Стул коричневого цвета, регулярный, оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота патологических изменений не выявлено.

Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна.

Кожа над областью мочевого пузыря не изменена. Мочевой пу­зырь не пальпируется, при перкуссии притупленный звук.

Мочеиспускание непроизвольное, безболезненное.

Половые органы и их придатки сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку.

Нервная система.

Реакция ребенка на осмотр положительная. Ребенок доброжелательно настроен, улыбается, родных узнает.

Глазные щели одинаковой величины. Зрачки округлой формы, сужены, с положительной реакцией на свет. Движения глазных яблок скоординированы.

Сглаженности носогубных складок, отклонения я зыка, маскообразности лица и подергивания отдельных мышц не выявлено.

Физиологические рефлексы: неярко выраженный хватательный рефлекс.

Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей: карпорадиальный коленный, с ахиллова сухожилия, кожные и брюшные рефлексы выражены умеренно.

Ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Брудзинского отрицательный.

Состояние глаз и ушей: без патологии. Выделений из них нет.

Заключение.

По факторам риска: не угрожаем по здоровью и смертности. При клиническом обследовании патологии не выявлено. Физическое развитие гармоничное при среднем росте. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Резистентность организма хорошая. Хроническик заболевания и врожденные пороки развития отсутствуют. Первая группа здоровья.

Диагноз: здоров.

Дневник питания.

а) Суточный рацион.

Часы	Наименование продукта	Количество (г)
8.00	Каша рисовая Вода	200,0 50,0
12.30	Тыквенное пюре с мясным фаршем Яблочный сок	150,0 и 50,0 60,0
14.00	Кефир	100,0
16.30	Кабачковое пюре Творог Грушевый сок	200,0 40,0 50,0
19.00	Каша овсяная Грушевое пюре	200,0 60,0
22.00	Кефир	50,0

б) Расчет питания.

Наименование	Количество	Белки	Жиры	Углеводы	Калорийность
Каша на половинном молоке	400,0	8,8	7,6	40,4	273,2
Овощное пюре	350,0	7,7	14,35	50,4	371,0
Мясной фарш	50,0	8,0	1,55	--	47,0
Фруктовый сок	110,0	--	--	13,2	55,0
Кефир	150,0	4,2	4,8	6,15	88,5
Творог	40,0	5,6	7,2	0,52	90,4
Фруктовое пюре	60,0	0,48	--	10,56	49,2
Всего в сутки	1160,0	34,78	35,5	121,23	974,3
На 1 кг фактического веса	115,8	3,5	3,6	12,1	97,3
На 1 кг долженствующего веса	118,4	3,6	3,6	12,4	99,4
Норма	2,2-2,9	5,5-5,6	12-14

в) Выводы: в рационе отмечается избыток белков, недостаток жиров, немного недостаточна калорийность. Все необходимые прикормы введены, но часть их введена не в надлежащий срок. Полностью исключены из рациона молоко матери и адаптированные смеси, что было произведено несколько рано. Не введен желток, сливочное масло. Необходимо ввести в рацион ребенка желток и сливочное масло, что компенсирует недостаток жиров и способствует покрытию суточной калорийности. Также нужно несколько ограничить потребление каш, а объем можно покрывать большим количеством фруктового или овощного пюре. Нужно изменить режим питания с 6 разового на 5разовый.

Ребенок должен питаться таким образом:

Мдолжн=3000+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450+400=9800г

Суточн.объем=9800/8=1225г

Разов.объем=1225/5=245г

Меню:

Часы	Наименование продукта	Количество (г)
7.00	Кефир Творог	200,0 50,0
11.00	Каша рисовая Желток Сливочное масло Фруктовое пюре	200,0 ½ 5,0 50,0
14.00	Овощной суп-пюре+сухарь из белого хлеба Котлета мясная на пару	200,0 40,0
18.00	Кабачковое пюре Растительное масло Яблочный сок	200,0 5,0 50,0
22.00	Кефир Творог	200,0 50,0

Эпикриз.

Дата заполнения 26.05.2009.

Паспортные данные - ххх, возраст 11 месяцев. Перинатальный период протекал без особенностей. Генетический анамнез малоотягощен (гипертоническая болезнь у бабушки). Социальный анамнез: удовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность, высокая санитарная культура. Рекомендации по режиму дня, воспитанию, закаливанию выполняются. Вскармливание естественное, грудным молоком матери, до десяти с половиной месяцев; адаптированные смеси, цельное молоко не применялись, кефир применялся с седьмого месяца. Питание регулярное по часам 6 раз в день. Введение пищевых добавок: с 6^ого месяца – овощное пюре, фруктовые соки с 10 месяцев, каши с 7-го месяца, фруктовое пюре с 5 месяцев, кефир с 7 месяцев, мясо с 8 месяца. Витамин Д – с 3^ей недели жизни ребенка, по 1 капле водного раствора каждый день. Физическое и психомоторное развитие соответсвует возрасту ребенка.

Профилактические прививки от гепатита:

Первая – в роддоме.

Вторая – в 1 месяцев.

Третья – в 7 месяцев.

Профилактические прививки против полиомиелита, КДС:

Первая – в 3 месяца.

Вторая – в 4 месяца.

Третья – в 6 месяцев.

Профилактическая прививка BCG – в роддоме.

Реакций на профилактические прививки не было.

В возрасте 7 месяцев перенес ОРВИ, заболевание протекало без осложнений.

Ежемесячно посещает участкового терапевта.

Заключение.

Диагноз – здоров.

Гармоническое физическое развитие при среднем росте.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Резистентность организма хорошая.

Группа здоровья 1.

Группа риска 1.

Рекомендации:

Дальнейшее соблюдение режима дня;

Выполнение рекомендаций по питанию ребенка (добавить в рацион сливочное масло, желток, уменьшить количество каш);

Продолжать профилактику рахита (на 1 году круглогодично ежедневно, за исключением ясных солнечных дней, на 2 году в осеннее-зимний период);

Соблюдать календарь прививок;

Наблюдение у участкового педиатра (на 1 году-каждый месяц, на 2- раз в квартал).