Д.Ю.1г.Слаб,пов.t,повторн.рв.За 2д.до поступ-t,рв,част.водян.стул

1.Дз:КИНЭ,токс.с эксик.II.Вододефицитн.

2.Обслед:кал на киш.гр,копрограмма,с/л

3.Эт:ротаvir,реовирусы,энтеротоксиг,энтеропатог, энт/инваз.E.coli

4.ПЗ:в зав-ти от этиол,различ:секреторн.диар(м/о,энтеротоксин, стимул.аденилатцикл,пов.цАМФ,пов.прониц.кл.мембр,секреторн. акт-ти эпит.кишки,в просвет-вода,Na,K),осмотическ(проникн.в энтероциты,размнож,разруш.эпит.ворсинки,наруш.с-за.дисахаридаз- накопл.дисахаридов-пов.осм.давл-ж-ть в киш-к

4.Ос-ти вод-эл/лит.обм:низк.спос-ть почек концентрир.мочу,относит. высок.сод-е Na в межткан.ж-ти,много воды в тк. Медленно вывод. NaCl почками у гр.детей,больше потери воды.

6.Иссл-я для опр-я вида и степ.дегидр:деф-т исходн.m, ур-нь Na в плазме(130-150-изотон.дегидр,<130-гипотон,>150-гипертон).

7.Ht в зав-ти от обезвож:гипертон-не измен.При гипо,изо-повыш. по степеням.

8.ЭКГ-призн.гипоКемии:низк.двухфазн.Т,удлин.QT(PQ),патолог.U.

9.Фаза обезвож,для кот.х-но разв-е субкомпенс.метаб.ацидоза: для централиз.к/обр.

10,11,12.Леч-е:1й эт-4-6ч-ликв.сущ-го деф-т. Дет.ранн. возр.при токс.с экс.II-III д.получ.220-250мл/кг/сут=из них -60%вв,25%еда (кажд.2ч.ацидоф. смесь–1е6ч,далее-при улуч.сост. ув.инт-л,дозу (на0,5ч-30мл).Измен.Vза сут-не>2р),15%-ор.регид).Кол(альб,гемод): крис(сол,глю) =1:2. Разд.на 3 капельн. (по 240мл)-из них 80кол,160- крист.Глю:соли=мл.возр-изот,гипотон.дегидр=2:1,гипертон-3:1, старшие-изот,гипотон-1:1,гипертон-2:1.Премед(вв,стр-димед=0,1г.ж, ГК(1/2 от1мг/кг),корглик(0,06% 5,0),ККБ(25мг)).Кап-но: 1я- альб. 10%-10мг/кг-30-60кап/м, 2я -К(дн.N-7,5%-10,0.Дефицит=(4,5-Кплазм) х0,4х mт+сут.потр-ть-3ммоль/л-4,5мл-7,5%KCl=1ммоль)+глю(10%)+ инс(2ед)-6-8кап/м=вв,медл. 3я -реополи-20,0, 4я -ацесоль-60,0.Если улуч.сост,м.ув.оральн. регидр. Если ор-Сл.18ч.1х сут- по100 мл/кг. Если ликвид.деф-т-кажд. 15’. Физиол.потери-30-50 мл/кг,10мл/кг-кажд.испраж.2й эт-компенс.пат. потерь 80-100 мл/кг на 24ч, мож.с ночн.пер. Ночью м.пипеткой.+сорбенты,ферменты,биопреп+симпт.

Ревматизм.

Задача № 51. Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение самотёком.

1. Ревматизм I, активная фаза, активность II-III степени, без выраженных сердечных изменений, хорея, острое течение.

2. Клинический синдром: подострый ревмокардит, хорея с выраженными проявлениями активности (гиперкинезы, нарушение коордимации, эмоциональная лабильность, мышечная гипотония).

3. ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, биохимия крови (СРБ, АСЛО, серомукоид, РФ).

4. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, торсионная дистония, синдром Вильсона-Коновалова, опухоль мозга, невроз навязчивых движений.

5. Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, фенлепсин, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0,15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

6. Кардиоревматолог, невропатолог.

7. Системная дезорганизация соединительной ткани. 1) мукоидное набухание (1,5 месяца); 2) фибриноидное набухание; 3) пролиферация; 4) склероз. Через 6 месяцев формируется порок сердца.

8. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

9. 5-15 лет.

10. Да, с целью снятия воспаления.

11. Апоптотическое действие на лимфоциты и, как следствие, снижение активности процесса. Снижение концентрации лимфоцитов.

12. Скворцов.

Задача №52. Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

1. Ревматизм II, активная фаза, активность II-III степени; ревмокардит возвратный, недостаточность митрального клапана, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность I-II А стадии.

2. ЭКГ, ФКГ, УЗИ, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, фибриноген, a₂-глобулины, c-глобулины, ДФА-реакция, серомукоид, титры АСЛ-0, АСГ, АСК).

3. Системная дезорганизация соединительной ткани. Нарушение активности фермента гиалуронидазы.

4. Экссудативное воспаление формирует тяжесть течения болезни.

5. Неревматические кардиты, токсико-инфекционные кардиопатии, инфекционно-аллергический полиартрит, ревматоидный артрит, инфекционный эндокардит, врождённые пороки сердца, другие коллагенозы, фиброэластоз.

6. Стационарная фаза: 1,5-2 месяца (постельный режим на 4-6 недель), пенициллин, с дальнейшим переводом на бициллин, ацетилсалициловая кислота (60-70 мг/кг на 1,5-2 месяца, из них 4 недели – полная доза, 2 недели – 2/3 дозы, 2 недели – ½ дозы), либо амидопирин (0,15 г/год жизни), или индометацин (1-2 мг/кг), бруфен (10 мг/кг), вольтарен (2-3 мг/кг). Преднизолон (1-2 мг/кг в сутки, через 2-3 недели снижение дозы и отмена через 1-1,5 месяца). Фенобарбитал, седуксен, витамины В, резерпин. Лечебная гимнастика, электрофорез, УФО и УВЧ. Санация хронических очагов инфекции. Санаторное долечивание – при активности I; с неактивной фазой – 2 месяца, с активной – 3 месяца. Поликлиника: в первые 3 года – круглогодичная профилактика (бициллин 5 1500000 единиц 1 раз в месяц в/м). Одновременно, весной и осенью по 4 недели аспирин (по 0,15 на год). Прививки – через 2 года после прекращения активности. Наблюдение – 5 лет после острой атаки при отсутствии рецидивов.

7. Гранулёмы Ашоф-Талалаева.

8. Возможны, так как имеются признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка (так как при недостаточности аортального клапана снижается давления наполнения коронарных артерий с развитием клиники коронарной недостаточности).

9. Недостаточность аортального клапана.

10. Более выражен экссудативный компонент, чаще встречается хорея.

11. Митриальный клапан – верхушка сердца (т. аускультации), проекции – левое ребро III.

12. Аортальный клапан - второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

59 М.Ю.6л.Заб.О:умер.недомог, г.б, обильн. слиз. выдел.из носа,сух. навязч. каш. 1е 2д-лихор, сниж.после парацетамола.

1.Дз:Респираторное заб-е.О.бронхит.

2,3.План обсл,нужен ли Rg:ОАМ,б/х кр.Rg не нужен

4.Пок-я к провед.Манту: всем детям,вакцинир.БЦЖ с 12мес. и подросткам 1рвг,независ.от предыдущ.рез-та.Детям,не привит. БЦЖ в п-де н/р-ти по пок-2рвг,с 6мес.до получения вакц.БЦЖ-М.Далее- раз в год.+Затяжн.патол.легк.Для ревакц.БЦЖ-6-7,14-15л с“-”Манту.

5.Леч:жаропониж-парацетамол,аскорутин,тавегил,глюк.Са,капли в нос-санорин,колларг.Ингал.с картоф,содой,микст.от каш,бромгекс.

6.План пр/эпид.мер-й:ребенок дома,индив.посуда+текущ.дезинф.

7.Профил:вит,дибазол,гомеопат-антигриппин,эхинац,иммунал, закал.

8.АФО орг.дых.у дет:экспират.стр-е гр.кл(гориз.ребра),узк,коротк. носов.дыхат.ходы,трах,бронхи.Незаверш.разв-е придат.пазух носа. Много слиз.желез в ВДП,богат.кр/снабж,рыхл.клетч-ка подсвяз.апп-та гортани.Больше подвиж-ть средостен,богат.васкуляриз.легких,> развитие междольков.соед.тк,меньше эласт.тк.в легк,недоразвит.их хрящей.Меньше измен.d трахеи во вр.дых.цикла,кашля.Пр.бронх-шире,отход.под туп.углом.< выраж-ть дых.муск,ее слаб-ть.

9.Р/изот.иссл.ОД:сканирован.легк-показ.сост-е лег.вентил.и перфуз

10.Возб-ли:чаще 2рич.на фоне ОРВИ(аденовир,риновир,RS)+ при аспир.инородн.тел,интубац,трахеостомии.Staph,Strept,гемоф.палоч.

11.Физикальн.пр-ки бр-обстр.синдр:экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха,свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб.отт.М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых)

12.Показана ли физиотер:щелочн.ингаляции в лихорад.п-д

60. Д.5мес.В 3мес-ОРВИ.Сейчас-о:t38,резк.ухудш.сост-я, пароксизм. кашель. Одыш, затрудн.свистящ.дых-е.ЧД=60.Приглуш.тонов

1.Дз:о.бронхиолит,ДН IIст.

2.Этиол:наиб.часто-RS-вир.Реже-парагрипп,адено-,энтеро-,микоплаз.

3.М-ды выявл.возб-ля:б/ск,б/лог,биологич,с/л,аллергологич.вир/лог

4.Ддз:пневмон(ассиметр.физикальн.данные,Rg,ОАК),бр.астма(связь с ОРВИ,приступы-экспират.одышка,жестк.дых.с удлинн.выдоха, свист,жужж.хрипы,больше на выдохе,эмфизема, перк.зв.с короб. отт. М.б.ателектазы(тупость,ослабл.дых),бронхит

5,6,8.Леч:госпитал,увлажн.О2,обильн.питье,аэроз.с 2%содой, АЦЦ, трипсином.Эуфф-15-20мл/кг вв.кап.на физ.р-ре(0,1мл/мес.жизни), предниз-2мг/кг/сут-противовосп+замест(часто+гипоf-ция н/поч), аб- кефзол. Физиотер: после о.п-да-эл/форез с СаСl2.

7.Спец-ты:ЛОР,пульмонолог

9.М.ли дома-в стац.обязат,т.к.ранн.возр+тяж.сост

10.Прогноз:м.б.разв-е бр/обстр.синдр.при повторн.ОРВИ в теч-е 1г. М.б.длит-ное расстр-во ФВД из-за форм-я гиперреакт-ти бронхов.

61. М.4л.Жал.на длит.каш.после перенес.ОРВИ.1я бер-ть(токсикозI). Н/р-без особ.Иск.вскар-с 3,5м.Проф.прив=индивид.С 3,5л-д/с,ОРВИ

1.Дз:о.обструкт.бронхит,ДН0.

2.Этиол:чаще 2рич.на фонеОРВИ(аденовир,риновир,RS)+при аспир. инородн.тел,интуб,тр/стомии.Staph,Strept,гемоф.палоч.Предрасп: пасс.курен,фетальн.алког.синдр,ЗВУР,эксс-кат,лимфат-гипопл.диат

3.Ддз:стенозир.ларингит(инспират.одышка),синдр.аспирации пищи (поперхив,вытек.ее ч/з нос),инор.тело(внезапн.клин.на фоне полн. здор),пневм(ассим.физикальн.данные,выр.лих-ка,интокс, Rg,ОАК).

4.Показ.к дз-тич.бр/скопии:подозр.на инор.тело

5.Леч:отвлек.процедуры(горяч.ручн,ножн.ванны,обертыв.гр.кл),эуф- 12-16мг/кг на 4р.Сальбутам,атровент,антигистам,глюкCа,содово- масляно-йодист.ингал,сулутан,корень красавки,эфедрин,ЛФК.

6.Физиотер:на выходе из заб-я-УВЧ,УФО

7.Спец-ты:ЛОР,аллерголог,физиотерапевт.

8.Виды спорта:плавание,фигурн.катание,академ.гребля.

9,10.Прогн:м.б.разв-е рецид.бронхит,особ.при аллерг.анам+ пасс.кур.

62. Р.7л.После переохл:о-t39,сух,болезн.кашель,г.б.На 1г.ж-ОРВИ 3р.

Поливалентн. аллергия.Н/р-СДР.Отстав.в дых.пр.1/2 гр.кл+притуп.

1.Дз:пр/стор.сегмент.пневмон.Тяжел.ДН IIcт

2.Доп.обсл:ОАМ,б/х кр,посевы мокр.и слизи из зева,с/л

3.Б/х:сниж.общ.белка,пов.фракц.β2,сниж.γ,выраж-ть сиал.пробы,СРБ

4.ПЗ:бронхогенно проник=>воспал,токсикоз=>ДН=>гипоксемия, гипоксия,дых.и мет.ацидоз=>наруш.деят-ти ЦНС+изм-я ССС(гипо-

ксия,спазм артериол МКК,лег.гипертенз, пов.нагруз. на пр.пр/сер, сниж.сокр.ф-ции миок,наруш.периф.гемодин+мкц-ции)

5.Предшеств.заб-я,способств:частые ОРВИ,СДР,аллергия,лакун.анг.

6.Ддз: бронхит,бронхиолиты, нар-я проход-ти бронх.дерева (инор. тело, аспирация, иногда ларингоспазм,бронхоспазм,пороки разв-я горт),плеврит,tbc,пораж легк.при гельминтозах.Сегментарн.от.легк. при ОРВИ(не соотв.клин.Rg,нет ДН,скудн.физикальн.данн,ОАК не измен) Крупозн(ниж/дол) с о.аппен-том, киш.непр,перитон, менинг.

7.Леч:госпитализ,режим,питан.Леч.ДН =свеж.воздух в палате, увлажн.О2,вит Е. Если мокроты мало или она вязкая=щелочн.и солещелочн.теплые ингал;при оч вязкой мокр-ингаляции с протеолит ферм:трипсин,химотрипсин.При тяж пневм- парентер.vit-ны. Аб: необх.учит.лек.алл.Если к пеницилл=>ЦС 1,2пок или макролиды. +антигист.преп+антипирет.Постуральный дренаж, ЛФК, массаж.

8.Осл-я:плеврит,ателектаз,абсцесс,пиопневмоторакс,буллы

9.М.ли лечить амбул-нельзя!

10.Дисп.набл.в п-ке после вызд:в теч.1года

11.Физиотер:о.п-д-ингал+УВЧ,СВЧ,эл/форез с никотин,аскорб.к-той, постур.дренаж.ЛФК,массаж,гимнаст-после выздоровл.

12.Прогноз:при неосл.пневм-благопр.Осл-я=>риск форм-я затяж,хр+ пов.летальность.