Пожалуйста, укажите полностью Ваши ФИО, поставьте подпись и дату в указанные ниже поля. Подпись должна соответствовать проставленной подписи в паспорте

- 1) расторгнуть Договор ДБО полностью, в том числе, в части Договора об открытии счетов и Договора об открытии вкладов; 2) прекратить предоставление мне услуг, предусмотренных Договором ДБО, а также заблокировать доступ к Системе «ОТПдирект»; 3) в случае, если мной в рамках Договора об открытии счетов и Договора об открытии вкладов, являющихся частью Договора ДБО, были открыты банковские счета и/или вклады, которые действуют на дату подписания настоящего заявления, прошу также закрыть такие банковские счета и/или счета по вкладам и остатки с банковских счетов и/или счетов по вкладам, а также начисленные и причитающиеся мне проценты выдать или перечислить в порядке, указанном ниже:

№ банковского счета, счета по вкладу	Порядок получения остатков (отметить нужное «Х»)
	- наличными в кассе Банка - путем перечисления денежных средств на мой банковский счет №_________________________________, открытый в _____________________ ____________________________________________________________________, кор.счет № __________________________________, БИК ___________________

Пожалуйста, укажите полностью Ваши ФИО, поставьте подпись и дату в указанные ниже поля. Подпись должна соответствовать проставленной подписи в паспорте.