Инициальная терапия

При планировании терапии необходимо с самого начала определить, является ли пациент кандидатом для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Решение данного вопроса индивидуально, но предпочтение отдается пациентам более молодого возраста с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний. Основные режимы химиотерапии, разделенные на предпочтительные и прочие представлены в таблице. Наиболее эффективные и широко используемые в клинической практике режимы описаны ниже.

Предпочтительные режимы инициальной терапии у пациентов, являющихся кандидатами для аутологичной трансплантации ГСК

В Республике Казахстан в настоящее время для терапии первичных пациентов с активной множественной миеломой рекомендуется использовать один из трех протоколов – Бортезомиб+Дексаметазон (Vel/Dexили VD), Бортезомиб+Доксорубицин+Дексаметазон (PAD), Циклофосфан+Бортезомиб+Дексаметазон (CyBorDили VCD). Оптимальными режимами на сегодняшний день являются VDи VCD, значение схемы PADбудет пересматриваться.

Схемы терапии с включением антиангиогенных препаратов (Талидомид, Леналидомид) подтвердили свою высокую эффективность и также могут использоваться в качестве режимов инициальной терапии при доступности соответствующих препаратов.

После проведения не менее четырех курсов химиотерапии рекомендуется рестадирование. При условии достижения ответа не хуже, чем частичный объективный в соответствии с критериями IMWG рассматривается возможность проведения мобилизации ГСК с последующей аутологичной трансплантацией. При недостаточном эффекте на терапию, при условии отсутствия признаков прогрессирования, проводится еще 2-4 курса по аналогичным программам. При прогрессии заболевания меняется тактика лечения (терапия «спасения»).

По данным исследования кооперативной группы IFM, включавшего 482 пациента с множественной миеломой, частота достижения ответа на терапию при лечении по схеме Бортезомиб+Дексаметазон статистически значимо выше аналогичного показателя при терапии по схеме VAD (78,5% vs 62,8%). Медиана бессобытийной выживаемости в группе Бортезомиб+Дексаметазон также значимо выше (36,0 месяцев vs29,7месяцев) в сравнении с группой, получавшей лечение по схеме VAD. Бортезомиб в сочетании с дексаметазоном статистически значимо улучшают бессобытийную выживаемость в сравнении с VADу пациентов с t(4;14).

Режим PADявляется стандартным режимом инициальной терапии множественной миеломы у пациентов, являющихся кандидатами для проведения аутологичной трансплантации ГСК и не имеющих противопоказаний для лечения антрациклинами. По данным исследования Щвейцарско-Бельгийской кооперативной группы HOVON-65 режим PADимеет преимущество перед терапией по схеме VADв достижении ответа на терапию. Создается впечатление, что добавление к лечению антрациклинов не улучшает безсобытийную и общую выживаемость у пациентов с множественной миеломой. В 2016 году будет завершено Франко-Германское исследование GMMG-HD5 сравнения эффективности режимов PADиVCD, которое даст ответ на этот вопрос.

Протокол PADимеет существенный недостаток в сравнении с другими режимами инициальной химиотерапии в виде необходимости установки ЦВК и суточной инфузиидоксорубицина. Значение данного режима в настоящее время пересматривается, поскольку его эффективность не превышает режим VCD.

Частота достижения ответа на терапию по схеме CyBorD, чаще именуемую VCD,достаточно высока. По данным II фазы исследования EVOLUTIONчастота ответов на терапию достигает 88%, в том числе очень хороший частичный ответ 61%, полный или почти полный ответ у 39%. Практически аналогичные результаты получены в немецком исследовании DSMMXIa. Одним из недостатков данной схемы является наличие миелосупрессивного эффекта, но он чаще всего выражен умерено.

Предпочтительные режимы инициальной терапии у пациентов, НЕ являющихся кандидатами для аутологичной трансплантации ГСК

У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения аутологичной трансплантации ГСК в качестве начальной терапии могут быть использованы те же протоколы химиотерапии, что и у других пациентов. Курсы, включающие Бортезомиб и высокие дозы Дексаметазона в особенности рекомендуются пациентам, имеющим прогрессирующее ухудшение почечной функции и плазмацитомы, сопровождающиеся компрессионным синдром.У пациентов, не являющимся кандидатами на аутологичную трансплантацию ГСК, в отличие от кандидатов, можно использовать мелфалан-содержащие курсы в первой линии терапии.У пациентов старше 65 лет, особенно с отягощенным кардиальным анамнезом, вместо Дексаметазона целесообразно использовать курсы химиотерапии с менее токсичным Преднизолоном.

Таблица41.Лечениемножественноймиеломы

Виды терапии	Предпочтительные режимы	Прочие режимы
Инициальная терапия у пациентов, являющихся кандидатами для трансплантации (оценка ответа после 4х курсов)	ü Бортезомиб/Дексаметазон (категория А); ü Бортезомиб/Циклофосфамид/Дексаметазон; ü Бортезомиб/Доксорубицин/Дексаметазон (PAD); ü Бортезомиб/Талидомид/Дексаметазон; ü Леналидомид/Дексаметазон (категория А); ü Бортезомиб/Леналидомид/Дексаметазон;	ü Дексаметазон; ü ЛипосомальныйДоксорубицин/винкристин/дексаметазон; ü Талидомид/Дексаметазон;
Инициальная терапия у пациентов, НЕявляющихся кандидатами для трансплантации (оценка ответа после 4х курсов)	ü Бортезомиб/Дексаметазон; ü Леналидомид/низкие дозы дексаметазона (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Бортезомиб (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Леналидомид (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Талидомид (категория А);	ü Дексаметазон (категория С); ü ЛипосомальныйДоксорубицин/Винкристин/Дексаметазон (категория С); ü Мелфалан/Преднизолон; ü Талидомид/дексаметазон (категория С); ü Винкристин/Доксорубицин/Дексаметазон (категория С)
Поддерживающая терапия	ü Талидомид (категория А); ü Бортезомиб; ü Леналидомид	ü Интерферон (категория С); ü Стероиды (категория С); ü Талидомид+преднизолон (категория С)
Терапия «спасения»	ü Повторение инициальной терапии при рецидиве после 6 месяцев; ü Бортезомиб (категория А); ü Леналидомид/дексаметазон (категория А); ü Бендамустин (категория В); ü Бортезомиб/Дексаметазон; ü Бортезомиб/Леналидомид/Дексаметазон; ü Бортезомиб/ЛипосомальныйДоксорубицин (категория А); ü Циклофосфамид/Бортезомиб/Дексаметазон; ü Циклофосфамид/Леналидомид/Дексаметазон; ü Дексаметазон/Циклофосфамид/Этопозид/Цисплатин (DCEP); ü Дексаметазон/Талидомид/Цисплатин/Доксорубицин/Циклофосфамид/Этопозид (DT-PACE)±Бортезомиб (VTD-PACE) (категория В); ü Высокие дозы циклофосфамида; ü Талидомид/дексаметазон