Принятия устного заявления о преступлении

_____________________________ «____»__________________ г.

^{(место составления)}

Я _______________________________________________________________________

^{(должность, классный чин или звание, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)}

^{____________________________________________________________________________________________________________________}

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ____________________________________

^{(каком именно)}

принял устное заявление от _____________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,}

_____________________________________________________________________________

^{гражданство, место жительства, работы или учёбы заявителя)}

_____________________________________________________________________________

предъявивш___ _______________________________________________________________

^{(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)}

выданный ___________________________________________________________________

^{(кем, когда, номер и серия)}

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден____

_______________________

^{(подпись заявителя)}

В заявлении __________________________________________________ сообщил____

^{(фамилия, инициалы заявителя)}

следующее: __________________________________________________________________

^{(излагается содержание заявления о преступлении)}

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(подпись заявителя)}

_____________________________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан ______________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано _________________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу _________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________

^{(подпись заявителя)}

_____________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

ОБРАЗЕЦ ШТАМПА