Ischias

Ischias, или воспаление седалищного нерва,.как его обычно называют и врачи и публика, является самой частой невралгией, и по­этому на ней я задержусь также несколько дольше.

Подобно невралгии плечевого сплетения ишиас.может зависеть от поражения корешков — начиная с пятого поясничного до третьего крест­цового включительно, — а также от поражения нервных стволов, сла­гающихся из этих корешков.

Напомню вам список этих нервных стволов.

Это, во-первых, im. cutanei clunium inferiores, снабжающие кожу ниж­него отдела ягодиц; во-вторых, n. cutaneus femoris poptlcus, снабжающий заднюю поверхность бедра, и, наконец, в-третьих, это седалищный нерв со своими ветвями, снабжающий всю стопу, а также голень — за исключе­нием ее внутреннего отдела.

Патологический процесс может раздражать как корешки, так и нерв­ные стволы — в последнем случае чаще всего седалищный нерв. Вследствие этого распределение болей в одних случаях носит характер корешковый, и вся картина условно называется корешковым ишиасом — ischias radicularis. В других же случаях распределение всех явлений совпадает с областью иннервации седалищного нерва — иногда с прибавкой n. cntanei femoris postici, и такая картина называется просто ischias.

Какой тип процесса наблюдается чаще, сказать в настоящее время трудно.

Еще сравнительно недавно господствовала тенденция относить к ишиасу только случаи с распределением строго в пределах одного седалищ­ного нерва. В дальнейшем постепенно стал завоевывать себе право на суще­ствование корешковый ишиас, по вначале он считался сравнительно ред­ким явлением. А с течением времени выяснилось, что случаи со строго нерв­ным распределением далеко не часты, и теперь я по крайней мере склонен думать, что в симптомокомплексе невралгии седалищного нерва кореш­ковый тип преобладает.

Порядок развития симптомов, их группировка, общая клиническая картина и ее течение могут варьировать в зависимости от многих усло­вий — от этиологии, локализации процесса, возраста больного и т. д.

Здесь я опишу вам в качестве образца наиболее законченный по своей картине симптомокомплекс так называемого ревматического, или простуд­ного, ишиаса.

Развитию болезни предшествуют те моменты, которые соответствуют понятию «простуды» — охлаждение, промокание, неопределенные легкие инфекции типа инфлуэнцы. В связи с ними появляется боль в пояснице, часто двусторонняя, но с преобладанием на одной стороне. Затем в ближайшие дни эта боль становится довольно строго односторонней и вместе с тем распространяется по всей задней поверхности ноги, захватывая также разные участки стопы.

Характер боли бывает довольно разнообразным, но интенсивность ее в большинстве случаев довольно значительная. Следует отметить, что припадочный тип болей с резко очерченными приступами бывает выражен слабее всего при ишиасе: нога обычно болит почти круглые сутки, только с некоторыми ремиссиями:

Усиливают боль ходьба, продолжительное стояние, сидение на жестком стуле, пребывание в холодном, сыром помещении. При объективном исследовании часто наблюдается небольшая гипере­стезия в районе отдельных ветвей седалищного нерва, т. е. на голени и стопе, иногда, креме того; по задней поверхности бедра и на ягодице. При корешковом ишиасе в таких расстройствах иногда можно подметить наклонность к спиральному охватыванию конечности полосками, т. е. кореш­ковое распределение.

Легкие гипестезии наблюдаются в тех случаях, когда анатомический процесс в смысле интенсивности переступил ту границу, за которой явле­ния раздражения сменяются явлениями выпадения.

Большую роль в клинике ишиаса играют болезненные точки, которых бывает иногда очень много. Перечислю более постоянные из них: 1) над spina ossis ilei posterior superior, 2) на середине crista ossis ilei,3) место вы­хода из foramen ischiadicum majus, 4) между большим вертелом бедра и седалищным бугром, 5) в подколенной впадине, 6) под головкой малобер­цовой кости, 7) над наружной лодыжкой.

Довольно часто можно наблюдать болезненность при надавливании на любую точку по тракту седалищного нерва.

Усиленное натягивание седалищного нерва также вызывает обостре­ние боли, на чем основана проба на так называемый симптом Лазега (Lasegae). В постели этот симптом вызывается так. Больной лежит на спине, а врач поднимает выпрямленную в колене ногу кверху, т. с. сгибает ее в тазу. При этом возникает усиление боли по ходу седалищного нерва. Если же поднимать ногу не выпрямленную, а согнутую в колене, то этого явления не наступит, так как не происходит растяжения седалищного нерва.

Тот же по существу симптом можно вызвать и при стоячем положе­нии больного. Для этого предлагают ему стоя по-военному «во фронт» и не сгибая колен, сильно наклониться кпереди: происходит натяжение седа­лищного нерва и соответственно этому обострение боли.

Кроме чувствующей сферы, довольно заметные расстройства наблю­даются и со стороны двигательной области. Здесь прежде всего надо отме­тить изменения в питании и тонусе мышц. Простое ощупывание ягодич­ной области, мышц задней поверхности бедра и икры почти всегда обнару­живает понижение тонуса: все эти мышцы дряблы наощупь и легко сме­щаются рукой врача в разные стороны. При покойном положении боль­ного обычно смещены и ягодичные складки — как вертикальные, так и горизонтальные.

При точном измерении, а иногда даже просто на глаз можно отме­тить небольшое исхудание больной ноги. Я уже говорил вам в общей части о механизме этих атрофий. Вероятно, дело идет здесь об атрофиях рефлекторного типа: поток сильных и длительных болевых раздражении передается с чувствующего периферического нейрона на клетки передних рогов и понижает их жизнедеятельность. В результате этого падает пита­ние соответствующих мышц, что сказывается их исхуданием.

Наряду с расстройствами питания мышц происходят некоторые изме­нения в статике и динамике больного.

У больного нередко появляется особая манера стоять: он стоит глав­ным образом на здоровой ноге, & больную держит слегка согнутой в бедре и колене, несколько повернутой кнаружи и немного отведенной в сторону. Вероятно, такая поза создает наиболее покойное положение для поражен­ного нерва или сплетения.

На ходу больной стремится сохранить общие очертания той же позы„ откуда возникает прихрамывание на больную ногу.

Очень заметные, хотя и не постоянные изменения наблюдаются в поло­жении позвоночника: в нем развивается сколиоз, из-за которого картина. болезни получила название ischias scoliotica.

Этот сколиоз обычно двойной: один изгиб позвоночника, основной», образуется в поясничном отделе, а другой, компенсаторный, — в верхне­грудном.

Для характеристики направления сколиоза принято: 1) иметь в виду поясничный изгиб и 2) считаться с выпуклостью покривленной части позво­ночника. Если, например, выпуклость обращена влево, то говорят о «лево­стороннем сколиозе», а если вправо — о «правостороннем». При ишиасе сколиоз может быть трех типов.

Самый частый — это так называемый «гомологичный сколиоз», на­пример левосторонний при левостороннем ишиасе. Практически это значит, что в таких случаях больной наклоняет все туловище на здоровую сторону, как бы передавая всю нагрузку своего корпуса на здоровую ногу.

Гораздо реже наблюдается противоположная поза — «гетерологичный.. сколиоз, когда туловище перегибается на больную сторону (рис. 88).

И, наконец, самый редкий тип — это «альтернирующий» сколиоз изменяющий свое направление в разное время.

Механизм всех этих деформаций, к сожалению, до сих пор остается не­выясненным.

Наконец, последнее, что следует отметить, это изменения со стороны: сухожильных рефлексов — коленного и ахиллова.

Коленный рефлекс сравнительно не редко бывает повышен, причем объяснять это повышение, теоретически, можно. двояким образом.

Во-первых, можно ставить его в связь с по­нижением тонуса в сгибателях колена, т. е. в мышцах задней поверхности бедра и в икре. Тоническое напряжение этих мышц стремится держать колено согнутым и таким образом противодействует однократному сокращению че­тырехглавой мышцы бедра, — сокращению, кото­рое и составляет так называемый коленный рефлекс.

Когда тонус сгибателей колена понижен, то, естественно, четырехглавая мышца не встречая сопротивления, дает более объемистый взмах голени, что и оценивается как «повышение» коленного рефлекса.

Другое, более распространенное объяснение сводит дело на перегрузку клеток передних рогов болевыми импульсами, приходящими с перифе­рии. Результатом такой перегрузки может быть повышение возбудимости этих клеток и усилен­ный двигательный разряд их, что и дает более живой коленный рефлекс.

Что касается ахиллова рефлекса, то он иногда может быть более или менее заметно по­нижен. Вероятно это зависит от того, что анато­мический процесс в части нервных волокон пере­шагнул известную границу, и вместо явлений раздражения дал явления выпадения.

Последнее, о чем надо упомянуть, — это несколько непостоянных клинических мелочей, вроде расстройств секреторных и вазомоторных: усиленная потливость конечности, гиперемия ее и т. д.

Ревматический ишиас представляет собой, по всей вероятности, инфек­ционное страдание — результат повреждения каким-то возбудителем корешков пояснично-крестцового сплетения или самого седалищного» нерва.

Рис. 88. Ischias scoliotica. sinistra.

В среднем эта болезнь тянется довольно долго — несколько педель — и оканчивается, за редким исключением, полным выздоровлением. Нередко наблюдается наклонность к рецидивам, к повторному появлению при соот­ветствующих условиях.

Ревматическая этиология ишиаса не единственная. Когда я буду говорить о патогенезе невралгий, то я более подробно мотивирую то поло­жение, что все вообще невралгии представляют собой симптомокомплекс различной этиологии и не всегда одинакового патогенеза. Сейчас же, забе­гая вперед, я скажу, что и ишиас может зависеть» от различных причин, и анатомический процесс, как это уже неоднократно мною указывалось, может иметь различную локализацию. Такие варианты этиологии и места пора­жения создают вариации в клинической картине, включая сюда особенности развития, течения и прогноза. Приведу несколько примеров.

Ишиас могут вызывать расстройства обмена вроде диабета, подагры и так далее.

Диабет в большинстве случаев дает двусторонний ишиас очень большой интенсивности и в общем с тяжелой прогностикой.

Для подагрического ишиаса довольно характерно то обстоятельство, что он не дает полной картины, описанной мною, а только отдельные части ее, если можно так выразиться. Приступы болезни имеют наклонность много раз повторяться, причем продолжительность и интенсивность каждого из них колеблется очень значительно. Чрезвычайно сильные и, на первый взгляд, тяжелые приступы оканчиваются порой неожиданно быстро, а слу­чаи легкие в смысле интенсивности и абортивные в смысле клинической кар­тины нередко тянутся чрезвычайно долго.

Симптомокомплекс ишиаса на почве гинекологических страданий отли­чается нередко чрезвычайно затяжным течением, — настолько затяжным, что пациентки в течение ряда лет как бы свыкаются со своими болями, как фы примиряются с ними, и во всяком случае переносят их гораздо легче, чем большинство пациентов однократный приступ.

В клиническом отношении такие случаи по преимуществу характери­зуются корешковым распределением болезненных явлений.

На этом я покончу с клиникой невралгий и перейду к вопросам этиоло­гии и патогенеза этого страдания.