Мишени кальцитриола

Главной мишенью для активной формы витамина D₃ являются эпителиальные клетки кишечника.

Кальций поступает из просвета тонкого кишечника в кровь двумя способами: по межклеточным пространствам и через клетку (рис. 14-21). В первом случае Ca²⁺ движется пассивно между энтероцитами и проникает в кровь, этот путь не регулируется кальцитриолом. Второй, трансклеточный, способ всасывания происходит в двенадцатипёрстной кишке и зависит от активной формы витамина D₃. При этом Ca²⁺ сначала поступает в клетку по Ca²⁺-каналам в апикальной мембране. Внутри клетки Ca²⁺ связывается с некоторыми белками (в частности, с кальбайндином). Эти связывающие белки, совместно с пулом Ca²⁺ в эндоплазматической сети и митохондриях, эффективно накапливают Ca²⁺ и поддерживают необходимый градиент поступления Ca²⁺ через апикальную мембрану энтероцита. Таким образом в клетку поступает значительное количество Ca²⁺, при этом содержание свободного Ca²⁺ в цитозоле остаётся низким. Далее Ca²⁺ выходит из клетки через базолатеральную мембрану с помощью Ca²⁺-насоса и Na⁺/Ca²⁺-обменника. Кальцитриол индуцирует синтез компонентов Ca²⁺-каналов, насосов и Ca²⁺-связывающих белков. ПТГ стимулирует всасывание Ca²⁺ в кишечнике опосредованно, увеличивая образование кальцитриола почкой. В почке активная форма витамина D₃ усиливает реабсорбцию Ca²⁺ в дистальных извитых канальцах, клетки которых также содержат Ca²⁺-связывающие белки.

Рис. 14-21. Всасывание Ca²⁺ в кишечнике. Пассивное всасывание ионов Ca²⁺ через межклеточное пространство не контролируется кальцитриолом. При активном всасывании Ca²⁺ поступает в клетку по Ca²⁺-каналам и накапливается в связи с кальбайндином и в клеточных органеллах (например, в эндоплазматической сети). Затем Ca²⁺ покидает клетку с помощью Ca²⁺-насоса и Na⁺/Ca²⁺-обменника базолатеральной мембраны энтероцита. Кальцитриол стимулирует все этапы трансклеточного перемещения ионов Ca²⁺. [114]

Усиливая всасывание кальция, а также и фосфора в кишечнике, кальцитриол обеспечивает их необходимую концентрацию для запуска кристаллизационных процессов в костном матриксе. Прямо воздействуя на остеобласты, кальцитриол повышает активность щелочной фосфатазы в этих клетках, способствуя минерализации костного матрикса. При недостатке активной формы витамина D₃ наблюдается ненормальная минерализация остеоида.

Рахит

Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточной минерализацией остеоида (формирующийся межклеточный матрикс кости). Не полностью минерализованная костная ткань дефектна, при росте перестраивающаяся кость изгибается и скручивается. Варианты рахита связаны с недостаточностью витамина D в результате сниженного его поступления и всасывания или дефектов метаболизма, либо вследствие недостаточного количества кальция и фосфатов для минерализации костей.

Алиментарный рахит. Недостаточное поступление витамина D приводит к пониженному всасыванию кальция в кишечнике. Гипокальциемия стимулирует секрецию ПТГ, вызывающего повышенное вымывание кальция из костей и уменьшенную реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах.

Нарушения метаболизма витамина D. Витамин D–зависимый рахит обусловлен недостаточностью 1a-гидроксилазы, превращающей кальцидиол в кальцитриол. Один из факторов развития почечной остеодистрофии (сочетание остеопороза, фиброзного остеита, рахита, хронической почечной недостаточности) — сниженная активность 1a-гидроксилазы в почках. Хронические заболевания печени (например, атрезия жёлчных ходов и другой этиологии холестазы) могут приводить к рахиту из-за ухудшения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов D или дефицита 25-гидроксилирования в печени. Длительная противосудорожная терапия: фенобарбитал и фенитоин вызывают ускорение метаболизма кальцидиола и могут привести к рахиту.

Недостаточность минералов. Х-сцепленная гипофосфатемия (семейная гипофосфатемия). Первичное расстройство — дефект почечных канальцев, приводящий к потере фосфатов. Рахит недоношенных (метаболическое заболевание костей недоношенных младенцев): недоношенные грудные дети имеют пониженную минерализованность костей, т.к. кальций и фосфор поступают в организм плода лишь в последнем триместре внутриутробного развития.

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Аллотрансплантация почки может проводиться при условии гистосовместимости донора и реципиента. Гистосовместимость определяют по системе HLA, реакции смешанной культуры лимфоцитов и типированию групп крови. Донорские почки могут быть получены от живого родственника или трупа без признаков инфекционного заболевания, особенно бактериемии, гепатита, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, малярии. Реципиенты получают иммуносупрессивные средства в качестве поддерживающей терапии (например,преднизолон, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид) для предупреждения отторжения трансплантата. Отторжение может быть сверхострое (немедленное, возникающее во время операции), острое (развивающееся в течение 4–60 дней после трансплантации) или хроническое (возникающее через 60 дней и более после пересадки).