За ___________________ 19... г

ВЕДОМОСТЬ

УЧЕТА ВРАЧЕБНЫХ ПОСЕЩЕНИЙ

В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НА ДОМУ

Ф.И.О. и должность врача _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

профиль специальности

за ___________________ 20... г.

Участок: территориальный N _______________ цеховой N _______________

Дата

Число посещений в поликлинике

в том числе в возрасте (из графы 2)

из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний

профи- лакти- ческих

Число посе- щений на дому (все- го)

из общего числа посещений на дому

Число посещений по видам оплаты

по поводу заболеваний

из числа профилак- тических

ОМС

бюд- жет

плат- ные

ДМС

все- го

в т.ч. в возрасте

все- го

из них сель- cких жите- лей

0-17 лет

60 лет и старше

всего

в т.ч. числе в возрасте

0-17 лет

из них 0-1 год (вкл.)

60 лет и старше

0-17 лет

В т.ч. 0-1 год

0-17 лет

60 лет и старше

оборотная сторона ф. N 039/у-02

Подпись врача ________________

Приложение 2

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 031/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КНИГА

Записи вызовов врачей на дом

за ___________________ 19... г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4 96 страниц

№ п/п	Дата и час вызова	Фамилия, имя, отчество больного	Год рождения, возраст	Адрес	Участок №	По какому поводу сделан вызов

и т.д. до конца страницы

продолжение

Вызов первичный, повторный, посещение активное	Дата выполнения вызова	Кем выполнен вызов	Подпись выполнившего вызов	Диагноз	Оказанная помощь, куда больной направлен (для неотложной помощи)

и т.д. до конца страницы