К практическому занятию для аудиторной работы № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ № 1

Тема: «Методика и техника эндоскопического исследования ЛОР-оpганов. Клиническая анатомия и физиология носа, околоносовых пазух, методы исследования»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола

«» марта 2010 г.

Зав. кафедрой кафедра общепрофессиональных дисциплин

Медико-психолого-социальный институт, МПСИ

ГОУ ВПО ХГУ им. Н.Ф. Катанова

к.м.н. доцент Кобежиков А.И. (подпись) ………….

Составитель:

к.м.н. Киштеева В.А.

Абакан

1. Тема:" Методика и техника эндоскопического исследования ЛОР-оpганов. Клиническая анатомия и физиология носа, околоносовых пазух, методы исследования "

2. Значение изучения темы:

учебное - знания клинической анатомии и физиологии носа и околоносовых пазух, методы их исследования, помогут в изучении таких дисциплин как офтальмология, неврология, внутренние болезни, токсикология и патология зубочелюстной системы, позволят закрепить полученные знания на кафедре анатомии, физиологии, рентгенологии и др. профессиональное – повысит качество знаний, необходимые врачу неотоларингологу, в т.ч. и стоматологу, позволят предвидеть возможный путь распространения инфекции контактным путем, по преформированным путям и т.д.

личностное – повысит компетентность будущего врача, а значит будет способствовать его популярности среди пациентов.

3. Цели занятия:

3.1. Должен знать: пpинципы pаботы с лобным pефлектоpом и смотpовым инстpументаpием, методику осмотpа уха, носа, глотки, гоpтани, описание эндоскопической каpтины, клиническую анатомию и физиологию носа, околоносовых пазух.

3.2. Должен уметь: оpганизовать pабочее место, пpоизводить наpужный осмотp Лор-органов и пальпацию, пpовести наpужный осмотp и пальпацию носа, стенок околоносовых пазух и pегиональных лимфатических узлов, пеpеднюю и заднюю pиноскопию, оценить дыхательную и обонятельную функции, описать pентгеногpаммы.

3.3. Иметь представление: об общих пpинципах обследования отоpинолаpингологических больных в стационаpе и поликлинике, об анатомо-топогpафических взаимоотношениях носа, околоносовых пазух с соседними органами, о диафаноскопии, синусоскопии, КТ и рентгенологическом исследовании носа и околоносовых пазух.

3.4. Иметь навыки: отоскопии, передней и задней риноскопии, фарингоскопии, ларингоскопии.

План изучения темы.

4.1. Исходный уровень знаний (тесты):

В 10 тестах из предложенного варианта необходимо выбрать один правильный ответ из четырех или фронтальный опрос.

4.2. Обследование носа, глотки, уха друг на друге.

- Упражнения в пользовании лобным рефлектором.

-Освоение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии, осмотра передней и боковых поверхностей шеи, пальпации носа, гортани и регионарных лимфатических узлов носа, глотки, гортани.

4.2. - Обследование околоносовых пазух друг на друге, освоение пальпации проекции околоносовых пазух, точек выхода тройничного нерва, определение двигательной функции лицевого нерва, освоение передней риноскопии, дыхательной и обонятельной функций носа, чтение рентгенограмм околоносовых пазух.

- Заполнение амбулаторной карты друг на друга с описанием наружного осмотра и риноскопической картины.

4.3.- Итоговый контроль (ситуационные задачи или фронтальный опрос).

- Подведение итогов: оценка за тесты исходного и итогового уровней, за практическую работу и теоретические знания.

5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.).

Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Адекватная тактика врача зависит от его информированности о проявлениях заболеваний ЛОР-органов, возможных осложнениях и современного уровня их диагностики и лечения.

Анатомо-физиологические отклонения состояния носа и околоносовых пазух способствуют развитию патологии нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой и нервной системы, в том числе могут носить одонтогенную причину, что необходимо знать и врачу неотоларингологу.

Требования предъявляемые к ЛОР – кабинету (он должен быть расположен в дали от шума, окна его должны быть зашторены или располагаться не на солнечной стороне). Длина его должна быть не менее 6 метров. Знакомство с инструментарием и оборудованием ЛОР – кабинета.

Обход ЛОР-отделения. Знакомство с правилами работы в смотровых-перевязочных, требованиями предъявляемыми к ней и оснащенностью инструментарием.

В практической работе врачи различного профиля (терапевты, педиатры, невропатологи, нейрохирурги, офтальмологи, стоматологи) нередко сталки­ваются с заболеваниями носа и околоносовых пазух, риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями. Для по­нимания механизмов развития этих заболеваний, правильной диагностики­ и лечения врач должен обладать прочными знаниями
по клинической анатомии и физиологии, методам исследования носа и около­носовых пазух. Адекватная тактика врача зависит от его информированности о проявлениях заболеваний ЛОР-органов, возможных осложнениях и современного уровня их диагностики и лечения. Кли­ническая анатомия наружного носа, полости носа, кровоснабже­ние, иннервация, лимфоотток. Физиология носа, дыхательная, обонятельная, защитная, речевая, косметическая функции. Клиническая анатомия и физи­ология верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой око­лоносовых пазух, значение выводных протоков, особенности стро­ения при различных формах черепа.

Знание анатомо-топогpафических взаимоотношений носа, околоносовых пазух с соседними оpганами, синусоскопии, КТ и pентгенологического исследования носа и околоносовых пазух, дальнейшее освоение передней и задней риноскопии позволит стать хорошим специалистом.

5.1.Подготовка к осмотру.

Посадите больного так, чтобы источник света был справа от больного.

Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги справа от ваших.

Источник света справа от пациента на уровне его ушной раковины в 10-15 см. от него.

Одевание рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган:

Преподаватель обращается к студентам со следующим предложением:

Укрепите рефлектор на лбу, отверстие поместите против своего левого глаза.

Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см. (фокусное расстояние).

С помощью рефлектора направьте пучок обратного света на нос, затем закройте правый глаз, а левым глазом смотрите через отверстие рефлектора и поворачивайте его так, чтобы был виден "зайчик" на носу. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Смещение от исходной позиции врача или больного, нарушает установку рефлектора, "зайчик" через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо периодически производить коррекцию рефлектора и выдерживать фокусное расстояние.

5 .2. Наружный осмотр лица и пальпация носа, проекции околоносовых пазух и точек выхода тройничного нерва:

1. Осмотрите наружный нос, места проекции придаточных пазух носа.

2. Обратите внимание на симметрию подвижности кожи лица при поднятии бровей вверх.

3. Проверьте подвижность век и их силу при зажмуривании.

4. Проверяя симметричность лица при оскале зубов и улыбке, обследуйте нет ли сглаженности носогубных складок с обеих сторон.

5. Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область корня, ската и кончик носа.

6. Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенку лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и также надавите. Пропальпируйте точки выхода первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

7. Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух. Большие пальцы обеих рук
расположите в собачьей ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и
несильно надавите. Пропальпируйте точки выхода вторых ветвей тройничного
нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

8. Пропальпируйте подчелюстные регионарные лимфатические узлы и глубокие шейные. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Неглубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной, потом с другй стороны. Голова больного несколько наклонена вперед.
При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация.

9. У детей осмотр глубоких лимфатических узлов производится в положении врача со спины больного. Нормальные лимфатические узлы не пальпируются.

5 .3. Передняя риноскопия:

1. Осмотрите преддверие носа. Большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа и осмотрите преддверие носа. В норме в преддверии носа кожа чистая без трещин и эрозий, имеет волосы.

2. Передняя риноскопия производится поочередно - одной и другой половины носа. На ладонь левой руки положите носовое зеркало клювом вниз; большой палец левой руки положите сверху на винт носорасширителя, указательные и средние пальцы снаружи на браншу. При отсутстви пружины - четвертые и пятые пальцы должны находиться между браншами носового зеркала.

3. Локоть левой руки опустите, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки положите на теменную область исследуемого для того чтобы придать голове больного нужное положение.

4. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводиться на 0,5 см. в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутренем углу преддверия носа, левая - в верхне - наружном углу преддверия (у крыла носа).

5. Указательным и средним пальцами левой руки нажмите на браншу носорасширителя и раскройте правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки носа.

6. Осмотрите правую половину носа, при прямом положении головы (1-я позиция). В норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность её гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины с носовой перегородкой не соприкасаются. Общий носовой ход свободен.

7. Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом видны передние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

8. Откинув голову больного кзади и вправо (2-я позиция), осмотрите средний носовой ход. В норме он свободен от гноя и слизи. Слизистая оболочка средней носовой раковины розовая, гладкая, не соприкасается с носовой перегородкой.

9. Максимально откинув голову больного кзади (3-я позиция) можно рассмотреть верхнюю носовую раковину, при условии, если не увеличен передний конец средней носовой раковины и нет искривления носовой перегородки верхнего отдела.

10. Сомкнув бранши носорасширителя, вывести его из носовой полости.

11. Осмотр левой половины носа производиться аналогично.

5.4 .Методика обследования глотки:

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите область шеи, слизистую оболочку губ.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими движениями концов фаланг пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения направленны от середины к краю нижней челюсти. Лифатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпируются мягкими движениями концами фаланг пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой, голова исследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правая рука врача на темени исследуемого, левой рукой производит пальпацию впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении.

При пальпации слева - левая рука находится на темени исследуемого, а правой производиться пальпация.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками, сразу с двух сторон, сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Концами фаланг пальцев в вертикальном и горизонтальном направлении.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одна рука лежит на темени исследуемого, а другой мягкими массирующими движениями в над - и подключичных ямках пальпируют узлы. При исследовании справа: правая рука врача на темени, а левой - пальпируют, при исследовании слева, левая рука на темени, а правой пальпируют.

5.5. Эндоскопия глотки:

Ороскопия:

1. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного.

2. Попросите больного открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка, или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе.

Мезофарингоскопия:

1. держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка, сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Определите размер небных миндалин для этого мысленно разделите на три части расстояние между свободным краем небной дужки и линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба.

3. Осмотрите величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния относят к первой степени, выступающей на 2/3 ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей. Осмотрите слизистую оболочку миндалины. В норме она розовая, влажная, поверхность её гладкая. Опредилите содержимое в лакунах миндалины. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надовите основание передней дужки и через неё на миндалину в области её верхнего полюса.

При осмотре левой миндалины, шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок или его совсем нет.

4. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная.

Эпифарингоскопия - задняя риноскопия:

1. Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке, по догрейте в горячей воде до40-45°, протрите салфеткой.

2. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка, попросите больного дышать через нос. Возьмите носоглоточное зеркало в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху, затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осмотрите носоглотку.

При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых труб).

В норме свод носоглотки у взрослого свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные. Сошник по средней линии, слизистая задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления-глоточные отверстия слуховых труб. В своде носоглотки находится носоглоточная миндалина. В норме она располагается на задней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки: больной сидит, врач встает справа и сзади от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдавливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопия: осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии.

Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде по указанным выше правилам. Попросите больного открыть рот, высунуть язык, и спокойно дышать ртом. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.

Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх. При этом попросите исследуемого произнести звук "и", затем мягко сделать вдох.

В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник, в виде развернутого лепестка; слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Осмотрите с помощью зеркала задние и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы - углубления расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в раствор.

5.6. Методика обследования гортани.

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, приларингеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. Подключичные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого. Концами фаланг пальцев, легкими, скользящими вместе с кожной и подкожной клетчаткой движениями. Пальпация производится в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, а потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа-правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производится пальпация под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфати ческих узлов слева - левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация. Задние шейные лимфатические узлы пальпируются сразу с двух сторон под задним краем грудино-ключично-сосцевидных мышц концами фаланг сверху вниз и спереди назад.

Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами фаланг пальцев движениями сверху вниз и горизонтально в области боковых отделов гортани. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди и сбоку трахеи в нагрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпировании лимфатических узлов справа-правая рука врача лежит на темени больного, а левой производится пальпация в над- и подключичных ямках, при пальпации лимфатических узлов слева, левая рука врача на темени больного, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не прощупываются.

Непрямая лариногоскопия: возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде в течении2-3 сек. до 40-45°, протрите салфеткой. Степень нагрева зеркала определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе Слегка подтяните его на себя и книзу.

Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена книзу. Доведя его до мягкого неба, поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации.

Коррекцию расположения зеркала надо производить до тех пор, пока не отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью, очень
тонкими мягкими движениями. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Картина при непрямой лариногоскопии: в гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани Вы видите снизу и они кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

В гортанном зеркале Вы, прежде всего, видите корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной. Затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового цвета или желтого. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки-истинные голосовые складки. В норме они перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура. Кзади расширение - заднее межчерпаловидное пространство.

Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся морганьевы желудочки.Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани.

При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через неё часто удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.

5.7. Методика исследования ушей:

Наружный осмотр и пальпация: осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину наружное отверстие слухового прохода, заушную область и впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взять большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины.

Для осмотра заушной области: правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируите сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем левой руки.

Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха - кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Большим пальцем левой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность проявляется при остром наружном отите, у ребенка при среднем отите.

Отоскопия: оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вводите пальцами левой руки.

Подберите воронку с диаметром не больше диаметра перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

Произведите легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Отоскопическая картина: наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см. покрыт кожей, в перепончато- хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу).

Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).

Барабанная перепонка состоит из 2-х частей: натянутой и расслабленной. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит б/перепонку на переднюю и заднюю половины, другая перпендикулярно к ней через центр - пупок (нижний конец рукоятки молоточка). Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задне-верхнего, передне-нижнего, задне-нижнего.

После разбора клинической анатомии и физиологии носа, его придаточных пазух глотки на одном из студентов демонстрируют приемы осмотра носа, придаточных и пазух и глотки. Преподаватель обращается к студентам со следующим предложением по методике исследования носа и придаточных пазух.

5.8Схема оформления амбулаторной карты.

Жалобы. История заболевания. Перенесенные заболевания. Аллергологический анамнез.

Состояние ЛОР-органов: начинать обследование с больного органа, при патологии уха начинать со здорового уха, при отсутствии жалоб обсле­дование начинают с носа, затем осматривают ротоглотку, гор­тань, уши.

Описание здоровых ЛОР-органов: нос - носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Форма носа не изменена, преддверие свободно, перего­родка по средней линии. Раковины не увеличены. Но­совые, ходы свободны. Слизистая оболочка розового цве­та. Выделения умеренные, слизистые.

Ротоглотка: слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Неб­ные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны сво­бодные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена.

Носоглотка: хоаны, устья евстахиевых труб и свод сво­бодны. Сошник по средней линии.

Гортань: дыхание свободное. Голос сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно.

Уши: кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые прохо­ды свободны. Барабанная перепонка перламутрового Цвета, опознавательные пункты хорошо выражены

Подпись куратора

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности

(тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).