Примерные показанные профессии: бухгалтер, библиограф, нотариус, корректор, научный сотрудник, вязальщик вручную, рекламный агент и др

При среднетяжелой форме РА результаты комплексной р формируются за счет снижения степени активности процесса, частоты и продолжительности рецидивов и степени нарушения ФНС, восстановления работоспособности и профессиональной пригодности.

Показателями эффективности являются:

а) снижение активности по лабораторным данным;

б) снижение болевого синдрома (оценивается по суставному индексу или визуально-аналоговой шкале);

в) повышение объема пассивных и активных движений, вовлеченных в процесс суставов (ФНС);

г) повышение функции кисти (сила сжатия, подушечного хвата) и восстановление работоспособности (по тестам оценки ограничения жизнедеятельности);

Д) восстановление мобильности (повышение скорости передвижения и улучшение походки при дозированной ходьбе разной скорости (на 50―100 м за 3–6 мин).

Во время обострения ВН при стационарном лечении составляет 30–35 дней (длительность стационарного лечения 21–25 дней).

При комплексной Р удавалось повысить показатели функции кисти на 26–29% и уменьшить боли в ней на 55%, повысить мобильность на 10–25%. Вследствие снижения активности (с ФК III до ФК II) ограничения жизнедеятельности снижались за счет мобильности с 51–75% до 26–50% и ниже). При быстро прогресирующем течении эффект Р снижен или неустойчив, и уже в течение 2 лет может увеличиться на одну ступень стадия заболевания (рентгенологическая).

ВН при первичном проявлении РА составляет ― 25–30 дней, а если течение острое, то 1,5–2 мес., с последующей выпиской на работу. В дальнейшем ВН зависит от выраженности обострения:

● при нерезко выраженном обострении ВН составляет 18–20 дней амбулаторно, а при I–II степени активности ВН продлевается до нормализации лабораторных показателей;

● при выраженном течении (II степени активности) общая ВН составляет 30–35 дней, из них 20–25 в стационаре;

● при резко выраженном обострении ― III степени активности процесса 50–60 дней, из них 25–30 дней в стационаре, ВН ― до нормализации показателей.

При затянувшемся процессе ВН определяется до 4-х мес. Если лечение эффективное, то больной направляется на МРЭК для продления лечения по ВН, если нет эффекта ― МРЭК определяет группу инвалидности.

В настоящее время проведение МСЭ при РА базируется на основе комплексной оценки: 1) нарушений (стадия, течение, степень активности и нарушение (недостаточность) функций суставов, с учетом их количества, преимущественного поражения верхних и нижних конечностей, определяющих форму тяжести), или ФК; 2) ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, определяющих мобильность, способность к самообслуживанию, повседневной и профессиональной трудовой деятельности; 3) эффективности медико-профессиональной Р для более оптимального течения заболевания и работоспособности, с учетом ее объема. Эти критерии определяют клинический и трудовой прогноз.

При РА независимо от формы абсолютно противопоказаны тяжелый физический труд, вынужденное положение тела и предписанный темп производственных операций, выполнение работы на открытом воздухе в любую погоду, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия (высокая или низкая температура воздуха, повышенная влажность).

При легкой форме РА, преимущественно суставной, с активностью I степени, ФНС 0–I ст. и медленно прогрессирующим течением, ограничения жизнедеятельности за счет передвижения, самообслуживания, участия в обычной деятельности не превышают 10 %. Участие в профессиональной деятельности ограничивается лишь при наличии противопоказанных факторов, указанных выше. Однако при этом сохраняются широкие возможности для рационального трудоустройства.

Если РА сочетается с деформирующим артрозом и протекает с активностью I–II ст. и ФНС I–II ст., то, несмотря на легкую форму РА, определенная часть больных становится при нерациональном трудоустройстве инвалидами. При последнем возрастают ограничения мобильности за счет исключения умеренных нагрузок и в быстром темпе, появляется необходимость использования технических средств для осуществления самообслуживания (при патологии кисти и др.) и соответствующих ограничений в производственной деятельности и при ведении домашнего хозяйства. Лица умственного труда в связи с такими ограничениями не выходят на инвалидность, но и у них увеличение ограничений жизнедеятельности (до 25%) приводит к некоторой социальной недостаточности.

При РА средней тяжести, суставной и суставно-висцеральной формы, возможно как медленно, так и быстро прогрессирующее течение, при этом сохраняется II степень активности на фоне оформившейся II стадии процесса. Поэтому, несмотря на средней тяжести форму заболевания, ограничения жизнедеятельности и социальная недостаточность (за счет мобильности, трудовой деятельности в любой форме) колеблются от умеренно выраженных до значительных. Этим больным с медленно прогрессирующим течением доступен лишь легкий труд с незначительной физической нагрузкой, с умеренной нервно-психической нагрузкой, обоснованы показания на установление III группы инвалидности.

При быстро прогрессирующем течении с частыми обострениями доступны работы только в специально созданных условиях и имеются основания для установления второй группы инвалидности.

При РА тяжелого течения, суставно-висцеральной формы, с активностью III степени, II–III стадии, ФНС II–III и III степени (что соответствует IV функциональному классу) нарушения жизнедеятельности резко выражены и приводят к необходимости постороннего ухода. Это делает невозможным для преобладающего большинства инвалидов участие в профессиональном труде, резко ограничивает обычную деятельность и обосновывает установление первой группы инвалидности.

Основанием для установления II группы являются: 1) частые, продолжительные обострения, а также подостое, непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, 2) прогрессирование деструктивно-воспалительных явлений в суставах, при ФНС II–III степени, 3) наличие поражений внутренних огранов (хронический миокардит, гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.), 4) недостаточная эффективность проводимой комплексной терапии, что приводит к значительному ограничению жизнедеятельности за счет мобильности, самообслуживания, повседневной и профессиональной деятельности.

Третья группа устанавливается: 1) при значительном поражении 1–2 суставов, к которым профессия больного предъявляет специальные требования (точные движения, прочное удерживание предметов, нажатие на рычаг и др.), 2) при течении с обострениями средней тяжести с активностью I–II степени, 3) при выполнении труда в противопоказанных условиях, что приводит к необходимости смены профессии со снижением квалификации или с переобучением.

При МСЭ важно учитывать преимущественное поражение той или иной группы суставов. Заболевание суставов верхних конечностей с нарушением функции суставов препятствует выполнению ручной работы. Преимущественное поражение конечностей сопровождается нарушением опорно-двигательной функции, ограничивает мобильность. Поражение внутренних органов отягощает клинический и трудовой прогноз.

Дополнительные трудности при определении трудоспособности связаны с оценкой в целом функций при множественном поражении суставов, когда ограничения жизнедеятельности взаимоусиливаются в повседневной жизни и производственных условиях.

Приводим примеры диагноза и экспертного заключения:

1. РА (полиартрит с преимущественным поражением суставов лучезапястных и кистей), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, стадия II степени, стадия II, ФНС II степени.

Консультативно-экспертное заключение: имеющиеся умеренно выраженные нарушения функций суставов при активности процесса приводят к выраженному ограничению жизнедеятельности за счет мобильности (на 30―50%) и способности выполнять повседневную работу (на 30%) и профессиональный труд в полном объеме (на 50%), что является основанием для установления III группы инвалидности. Рекомендовано курсовое и поддерживающее лечение, другие реабилитационные мероприятия в объеме ИПР при ФК II.

2. РА (моноартрит правого коленного сустава), серонегативный, течение без заметного прогрессирования, активность I степени, стадия I, ФНС I степени.

Консультативно-экспертное заключение: незначительные нарушения функций, на фоне благоприятного течения без заметного прогрессирования минимальной активности, повлекли незначительные ограничения передвижения, связанного со значительной физической нагрузкой (до 10 %), но не препятствуют продолжению профессионального труда (экономист) и не служат основанием для установления инвалидности. Ограничения от дополнительных нагрузок могут быть предоставлены по заключению ВКК ЛПУ. Нуждается в МР (в объеме ИПР при ФК I).

3. РА, суставно-висцеральная форма, (полиартрит с преимущественным поражением лучезапястных, коленных и голеностопных суставов), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность III степени, стадия II–III, ФНС II–III степени. Хронический гломерулонефрит, ХПН О.

Консультативно-экспертное заключение: наличие значительных функциональных нарушений суставов, неблагоприятного течения ревматоидного процесса с вовлечением почек и системы крови, несмотря на активное лечение, приводит к значительному ограничению жизнедеятельности за счет мобильности, самообслуживания, повседневной деятельности, невозможности выполнения профессионального труда, что является основанием для установления II группы инвалидности. Нуждается в лечении и интенсивной Р в условиях стационара (в объеме ИПР при РА ФК III).

Первичный Остеоартроз. Клиника. Классификация. Ранняя диагностика. Показания к госпитализации. Амбулаторное лечение. Реабилитация. Медико-социальная экспертиза. Санаторно-курортное лечение.

Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией суставов, а также развитием умеренно выраженного синовиита.

Причины первичного остеоартроза (ОА) окончательно не известны. Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся в частности, в снижении способности хряща противостоять механическим воздействиям.

Клиническая картина:

Остеоартрозом болеют около 10% населения, чаще женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практически у 100% людей. Основными и общими признаками для любой локализации являются следующие:

Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. "Стартовые" боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке. Периодическое "заклинивание" сустава ("блокадная боль") — внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной "мышью". Крепитацией при движениях в суставе. Стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями. Сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением тазобедренного. Наличие в анамнезе механической перегрузки сустава или травмы, воспалительных или метаболических заболеваний суставов. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных заболеваний, нарушений местного кровообращения, артроза у родителей.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлягрена) – варианты остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов.

Клинические проявления: генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков; (боли и скованность различных отделов позвоночника; парастезии, снижение рефлексов при сдавливании остеофитами нервных волокон в межпозвоночных отверстиях;спондилоз шейного и поясничного отделов; различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантериит; тендовагиниты.

Классификация:

Патогенетические варианты: Первичный (идиопатический). Вторичный (обусловлен травмами, нарушениями статики, гиперпластичностью суставов, артритами и др.)

Клинические формы: полиостеоартроз: узелковый, безузелковый; олигоостеоартроз; моноартроз; В сочетании с остеохондрозом позвоночника, спондилоартрозом.

Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара); тазобедренные суставы (коксартроз); коленные суставы (гонартроз); другие суставы.

Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV.

Синовит: имеется или отсутствует.

Функциональная способность больного

Трудоспособность ограничена временем (ФН₁)

Трудоспособность утрачена (ФН₂)

Нуждается в постороннем уходе (ФН₃)

Диагностические критерии: (Л.И. Беневоленская и соавт., 1998)

Клинические критерии Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину дня. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Рентгенологические критерии: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты.

Лабораторные данные:

ОАК без существенных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. БАК без существенных изменений. В случае развития синовита в крови повышается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гемоглобина. Анализ мочи — норма.

Рентгенологическое исследование суставов. Н.С. Косинская выделяет три клинико-рентгенологические стадии артроза:

I. – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты)

II. – Ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидными просветлениями в эпифизах.

III. – Деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение, суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные "мыши", субхондральные кисты.

Стадии остеоартроза по Kellgren и Lawrence:

0 – отсутствие рентгенологических признаков;

I – кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;

II – симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;

III – выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV – грубые массивные остеофиты. суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Исследование биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения.

Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000; нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Лечение ДОА:

1. Хондропротекторы-структум, алфлутоп, ДОНА.

2. Противовоспалительные-НПВС (диклофенак, артротек, вольтарен).

3. Для наружного применения: фастум гель, индометациновая мазь, аналгос.

4. Кортикостероиды: внутрисуставное введение не меньше 2-3 раза в год.

5. Биостимуляторы: стекловидное тело, алоэ.

6. При ремиссии: ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс.

7. Лечебная физкультура.