II. Анамнез

Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой:

Профессор, ДМН

Бордуновский В.Н.

Преподаватель:

Ассистент, КМН

Пацырова Л.А.

Начало курации: 1.09.1999г

Конец курации: 4.09.1999г

Куратор: студент 401 группы

Мозгунов Е.В.

История болезни

Больная: Махнова Нина Ивановна

Возраст: 72 года

Дата поступления: 24.08.1999г.

Диагноз направившего учреждения: подозрение на рак желудка.

Диагноз при поступлении: подозрение на рак желудка.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: инфильтративная форма рака тела желудка IV стадии.

Осложнения основного заболевания: канцероматоз брюшины, асцит, метастазы в печень.

Сопутствующие заболевания: старческая катаракта.

Челябинск, 1999г.

I. Паспортная часть

1. Махнова Нина Ивановна

2. Возраст: 72 года

3. Пол: женский

4. Пенсионер

5. Дата написания: 01.09.1999г.

II. Анамнез

1.0 Жалобы

При поступлении.

Боль в области эпигастрия (тупая, ноющая, распирающая), усиливающаяся после приема пищи, резкое похудание из-за отвращения к пище, болезненное мочеиспускание, слабость.

На момент обследования.

Боль в области эпигастрия при прикосновении, снижение веса. Понижение зрения. Со стороны других органов и систем органов жалоб не выявлено.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi).

Считает себя больной с августа 1999 года. До этого в течение 6 месяцев похудела на 10 кг от своего обычного веса (с 60 до 50 кг), наблюдалось изменение вкуса, отрыжка, изжога. 1.08.1999 отмечает развитие полного отвращения к пище, что также прогрессировало уже несколько месяцев. Произошло резкое уменьшение количества выделяемой мочи. Считая это следствием перенесенной простуды, больная занималась в течение около 10 дней прогреванием области живота. 11 августа поступила в ГКБ№1, где ей произвели очистку кишечника клизмами, для снятия болей были назначены папаверин, анальгин, произведено УЗИ и удалена (13 августа) асцитическая жидкость. Назначенные мочегонные и капсулы «кошачьего коготя» вернули больной аппетит. Гастроентерологом была направлена на обследование к онкологу. С 27.08.99 в 3 хирургическом отделении дорожной больницы.

2.0 История жизни (Anamnesis vitae)

Имеет среднее образование, работала аппаратчицей на суконной фабрике (неблагоприятные факторы: пыль и т.п.), в бухгалтерии, продавцом.

Замужем. Члены семьи практически здоровы.

Наследственность. У матери катаракта с осложнением после операции: паралич кишечника. Отец страдал сердечно-сосудистой патологией.

Эпидемиологический анамнез: туберкулёз,малярию,гепатиты А и В, сифилис и другие венерические заболевания отрицает.

Сахарный диабет, психические заболевания, ревматические болезни, непереносимость лекарственных средств отрицает.

Травмы: травматическая ампутация четвертого пальца на правой руке. Осложнение: заражение крови. На больничном листе была 4 месяца.

Операции: После ВОВ аппендэктомия в возрасте 25 лет.

Бытовой анамнез. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Вредных привычек нет.

Гинекологический анамнез: 7 беременностей, 2 родов, 5 абортов.