Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика пневмонии, осложненной экссудативным плевритом и тактика ведения больного»

№		Эталон ответа
	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	Характер одышки, кашля, связь с переохлаждением и ОРВИ, лихорадка, боль – ее связь с актом дыхания и кашлем. Динамика развития заболевания Материально-бытовые условия, условия труда
	Физикальное обследование –осмотр	Выявлены признаки интоксикации и ДН
	Пальпация лимфоузлов	Последовательно пропальпировал лимфоузлы, назвал критерии нормальных л/у: размеры, подвижность, эластичность, безболезненность
	Дыхательная система: осмотр и пальпация	Симметричность, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, пальпация, отсутствие голосового дрожания.
	Дыхательная система: перкуссия и аускультация	Перкуссия и аускультация: справа в подлопаточной и нижне-боковой областях укорочение легочного звука с переходом в тупость, отсутствие дыхания.
	Сердечно-сосудистая система	Пальпация и аускультация
	Предварительный диагноз	Внебольничная пневмония, осложненная плевритом
	Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки	Справа в нижнем поле интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, синусы не определяются, корни неструктурны, справа корень инфильтрирован. Тень средостения без особенностей
	Интерпретация общего анализа крови и мочи	ОАК: Гипохромная анемия 1 ст, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; ОАМ: лихорадочная протеинурия
	Интерпретация биохимического анализа крови, анализа мокроты	БАК: повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, глюкоза в пределах нормы. Общий анализ мокроты: гнойно-воспалительный процесс Дообследование: бак посев с антибиотикограммой, анализ на БК 3- кратно.
	Интерпретация ЭКГ	Синусовая тахикардия
	Обосновал диагноз	Внебольничная пневмония нижней доли справа. Осложнения - скопление жидкости в правой плевральной полости. Наличие дыхательной недостаточности - ДН
	Определил тактику лечения, необходимость плевральной пункции	Лечение в терапевтическом отделении, плевральная пункция с эвакуацией жидкости и ее дальнейшее исследование
	Интерпретация плевральной жидкости	Содержание белка выше 1015- экссудат, характер серозный, положительная проба Ривальта, наличие нейтрофилов, уровень глюкозы.
	Дифференциальный диагноз; назвал критерии для исключения туберкулеза легких	Короткий анамнез, отсутствие тесного контакта с больным туберкулезом, преобладание в экссудате нейтрофилов
	Обосновал необходимость назначения антибиотика	Атибиотикотерапия: цефалоспорины 2-го поколения, при их непереносимости препараты группы макролидов. Коррекция лечения после результатов бакпосева. Муколитики, дезинтоксикационная терапия
	Обосновал необходимость УЗИ плевральных полостей в динамике	Назначил УЗИ плевральных полостей в динамике для контроля
	Назвал критерии эффективности лечения	Купирование лихорадки и интоксикации – не позднее 3 суток, продуктивный кашель, уменьшение гнойности мокроты, купирование ДН, нормализация ОАК, отсутствие выпота при УЗИ плевральных полостей,
	Назвал сроки проведения контрольной Р-графии	Р-графия грудной клетки в течении 10-12 дней при положительной клинической динамике. На рентгенограммах разрешение инфильтрации
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
Итого	20 баллов

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов

2. Результаты общего анализа крови, биохимического анализа, анализа мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, анализ плевральной жидкости

3. Тонометр, фонендоскоп

1. Актер – пациент,

2. Актер – мед. сестра или ассистент врача

Обстановка: учебная комната – больничная палата (процедурный кабинет).

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов с пробирками – 1

3. Медицинский шкаф с препаратами -1

Разработчик: Смаилова Ф.К., ассистент кафедры ИиР по терапии № 1

Рецензент: Казарина Л.Н., зав.1-го терапевтического отд. ЦКБ УДП РК, врач высшей категории, к.м.н.

Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)