Лабораторные исследования. Реакция Вассермана - отрицательная

Реакция Вассермана - отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ) - отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) - отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) - отрицательный

Общий клинический анализ крови от 10.05.02

Обозначение	Результат	Ед. измерений	Норма
WBC	7,2	109/L	4,0-8,8
LYM	1,6	%	1,2-3,4
MID	1,0	g/L	0,1-0,6
GRN	4,6	-	1,4-6,5
LYM %	.229	%	.205-.511
MID %	.130	-	.017-.093
GRN %	.641	-	.422-.752
RBC	4.33	1012/L	4,2-6,1
HGB		g/L	120-180
HCT	.378	%	.370-.480
MCV	87,5	fL	81,0-99,9
MCH	35,5	pG	27,0-31,0
MCHC		g/dL	330-370
RDW	15,2	%	11,5-14,5
PLT		g/L	130-400
MPV	4,2	fL	7,4-10,4
СОЭ		мм/ч	2-15
Нейтрофилы палочкоядерные			1-6
сегментоядерные			47-72
Лимфоциты			19-37
Моноциты			3-11

Биохимический анализ крови от 13.05.02

Показатель	Результат	Норма	Ед. измерений
Общий белок		60-83	г/л
Мочевина	4,9	2,5-8,3	ммоль/л
Билирубин общий	12,8	8,5–20,5	мкмоль/л
Глюкоза	4,5	3–6,1	ммоль/л
Холестерин	3,7	3,07-7,7	ммоль/л
Щелочная фосфатаза		норма	Ед/л
Ал - Ат	12,5	до 40	нмоль/сл
Ас - Ат	28,1	«-»	нмоль/сл
Сывороточное железо	21,9		мкмоль/л

Анализ мокроты от 13.05.02

Показатель	Результат
Цвет	сероватый
Характер	слизистый
Консистенция	тягучая

Общий клинический анализ мочи от 13.05.02

Показатель	Результат
Цвет	светло - желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность
Реакция	кислая
Белок	отсутствует
Глюкоза	отсутствует
Уробилиноиды	отсутствуют
Желчные кислоты	отрицательно
Эпителий плоский	ед. в поле зрения
переходный	«-»
почечный	1-2-3 в поле зрения
Слизь	небольшое количество

Клинический диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония,

бронхиальная астма, средней ст. тяжести, в стадии ремиссии,

эмфизема легких,

дыхательная недостаточность 2 ст.,

гипертоническая болезнь 2 кл.

Обоснование клинического диагноза (верификация)

Основываясь на жалобах пациента (повышение температуры тела до 38,8 ⁰С, кашель с трудноотделяемой мокротой, боль в левой половине грудной клетки, отдышка при минимальной физической нагрузке, общая слабость, недомогание) можно предположить наличие у него интоксикационного синдрома, а также синдрома общих воспалительных изменений и воспалительных изменений легочной ткани, характерных для пневмонии.

Из анамнеза известно, что пациент курит в течение 38 лет по 1,5-2 пачки в день и подвержен простудным заболеваниям с детского возраста; около 1,5 лет страдает бронхиальной астмой средней степени тяжести и получает глюкокортикоидную, иммуносупрессивную терапию.

Данные объективного обследования (притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах левого легкого, усиление голосового дрожания и бронхофонии) подтверждают наличие перечисленных ранее синдромов, а именно синдрома воспалительных изменений легочной ткани, что позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие у пациента левосторонней нижнедолевой пневмонии.

Отсутствие рентгенологически верифицированных данных (инфильтрация +/- плевральный выпот) может быть связано с нейтропенией на фоне длительного приема глюкокортикоидов и/или с атипичными возбудителями заболевания. Тем более следует учитывать, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике пневмонии составляет 50-78% (Fein F. еt al., 1999). Поэтому обоснование диагноза следует из данных объективного обследования.