Стимуляция моторного развития детей с церебральным параличом

ФИЗИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ

ДЕТЕЙ

С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Москва, «просвящение»1991г

СТИМУЛЯЦИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

I этап коррекционной работы (первый год жизни)¹ Коррекционная работа начинается с этого этапа при тяжелых формах ДЦП. При проведении коррекционной работы важен не только возраст ребенка, но и уровень его моторного развития.

На этом этапе проводятся упражнения, направленные на фор­мирование контроля над положением головы и ее движениями.

Уже в первые месяцы жизни у ребенка можно обнаружить признаки ДЦП. В возрасте 2 месяцев такой- ребенок не подни­мает и не удерживает голову в положении на животе. Мышечный тонус в мышцах-сгибателях не ослабляется, как при нормальном развитии, а повышается. Ребенок сохраняет резко выраженную сгибательную позу: конечности согнуты во всех суставах и приве­дены к туловищу. В мышцах головы, шеи и рук, напротив, отме­чается преобладание разгибательного тонуса, что выражается в запрокидывании головы назад, тенденции к разгибательному по­ложению рук. Нарушения мышечного тонуса приводят к снижению активных движений. Повышение тонуса в сочетании с тоническими рефлексами определяют различные неправильные позы ребенка, которые, в свою очередь, блокируют развитие произвольной мо­торики, и в первую очередь возможность удержания головы в по­ложении на животе. Положенный на живот, ребенок либо лежит уткнувшись лицом в подушку, либо поворачивает голову в сто­рону. При попытке приподнять голову он весь напрягается, не опирается на предплечья, ноги его остаются неподвижными; ребенок с трудом удерживается в положении на животе, часто заваливается набок. Обычно дети с церебральным параличом не любят лежать на животе.

Упражнения.на I этапе коррекционной ра­боты (развитие лабиринтного, установочного рефлекса на голову)

Все упражнения проводятся в положении лежа.

Упражнение I.

Ребенок лежит на животе, руки его располагаются параллель­но голове, голова слегка поворачивается в сторону; стимулируется приподнимание головы. Это упражнение является как бы подго­товительным к развитиюустановочного рефлекса на голову, оно основывается на врожденном защитном рефлексе и выполняется недлительно.

Упражнение 2.

Ребенок лежит на животе, руки его расположены параллельно голове. Методист приподнимает голову ребенка за подбородок и удерживает ее в этом положении. Затем различными зрительны­ми и слуховыми раздражителями стимулируется активное припод­нимание головы и удержание ее по средней линии. В качестве облегчающего приема используется валик, подкладываемый под грудь ребенка. После того как ребенок начинает удерживать голову в положении на животе по средней линии, при помощи яр­ких звучащих игрушек развивают возможность ее активных пово­ротов в стороны.

Упражнение 3.

И. п.¹ на спине, голова по средней линии. Методист вклады­вает в руку ребенка указательные пальцы, остальными удержи­вает его кисть и легкими быстрыми движениями подтягивает его за руки, стимулируя приподнимание головы от подушки, удержа­ние ее на одной линии с туловищем и разгибание ног. Облег­чающими приемами являются поддержка ребенка за голову, верхнюю часть спины или среднюю часть предплечий и подклады­вание небольшого валика под голову.

Для развития лабиринтного установочного рефлекса на голо­ву в положении на животе важное значение имеет как можно более частое выкладывание ребенка на живот. Для этого исполь­зуются различные приспособления: валики, мячи, каталки и др. В этом положении у ребенка стимулируют разгибание рук и игро­вую деятельность.

II этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше)

Упражнения этого этапа проводятся с детьми, которые удерживают голову; но у них не развиты или слабо развиты выпрямляющие рефлексы туловища. Так, если ребенка с церебральным параличом держать лицом вниз (руки взрослого под его животом), он приподнимает голову, но не может поднять верхнюю часть туловища. У него отсутствует так называемый верхний рефлекс Ландау. В положении на спине он сам не приподнимает голову, а при небольшом подтягивании за руки слегка отрывает голову от подушки, но неможет еще удержать ее на одной линии с ту­ловищем. Он не поворачивается со спины на живот, не удержи­вает позу сидения, если посадить его в подушки или удерживать за бедра.

Если у ребенка, лежащего на спине, слегка повернуть верх­нюю часть туловища в сторону, то он весь перекатывается в эту же сторону; если его положить набок, то он перекатывается на живот; Мышечный тонус остается повышенным, что по-прежнему ограничивает его произвольные движения. Ребенок с трудом бе­рет игрушки, преимущественно пальцами, которые ближе к мизин­цу, при захвате игрушки его ладони повернуты вовнутрь, взгляд мало контролирует движения рук. Кисти рук преимущественно согнуты, оптическая реакция опоры рук слабо развита. Актив­ные движения ног выражены слабо. Эти особенности определяют основные задачи воспитания движений на этом этапе:

1) развитие цепного выпрямительного рефлекса;

2) развитие оптической реакции опоры рук;

3) развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину);

4) развитие опорности рук и ног из горизонтального поло­жения;

5) стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-мотор­ной координации.

Примеры упражнений на II этапе коррек­ционной работы

Развитие цепного выпрямительного рефлекса

Упражнение 1.

Положение на животе, голова по средней линии. В этом поло­жении стимулируют приподнимание головы и верхнего плечевого пояса с опорой на кисти рук. Облегчающий прием — валик под грудь.

Также используются различные упражнения на валиках и мя­чах диаметром от 25 см до 1 м,

Упражнение 2.

В положении на животе проводится массаж спины с пассивным сведением лопаток, отведением рук в стороны с одновременным их потряхиванием.

Упражнение 3.

Ребенок укладывается животом на большой мяч, удержива­ется рукой за область ягодиц, голова его пассивно приподнима­ется за лоб или подбородок; при перемещении мяча в передне-заднем направлении стимулируется разгибание туловища. Упраж­нение проводится в медленном темпе до 10—20 раз.

Важное значение в формировании выпрямительных реакций имеет развитие рефлекса Ландау. Для этого можно использовать два следующих упражнения.

Упражнение 4.

Ребенок лежит на столе с опущенной вниз головой и верхним плечевым поясом, правая рука методиста на поясничной области ребенка, в левой руке яркая звучащая игрушка, которая вначале находится внизу в поле зрения ребенка. Затем взрослый поднимает игрушку, стимулируя подъем головы и верхнего плечевого пояса ребенка. Облегчающий прием: одна рука методиста на подбородке ребенка, другая на затылке, методист помогает ребенку поднять голову и посмотреть вверх.

Упражнение 5.

Ребенок лежит на животе с опущенными ногами, голова по средней линии. Правая рука методиста на спине ребенка. Ребенка стимулируют к подниманию и разгибанию ног. Облегчающее условие: глубокий массаж ягодичных мышц.

Рефлекс Ландау можно также тренировать в. положении на весу на руках у взрослого. При этом необходимо учитывать три этапа в развитии указанной реакции: 1) проявляется тонический лабиринтный рефлекс (сгибание всех конечностей и головы), выпрямительный рефлекс на голову отсутствует; 2) начало раз­вития лабиринтного установочного рефлекса на голову; выпрям­ление шеи, слабые движения корпуса и конечностей; 3) позвоноч­ник выпрямляется до грудинно-поясничного отдела (развивается физиологический лордоз), ноги слегка вытягиваются.

Развитие оптической реакции опоры рук

Упражнение 1.

Взрослый держит ребенка на руках и медленно опускает его лицом вниз. Ребенок должен выбросить руки вперед для того, чтобы удержать туловище и не стукнуться головой.

Упражнение 2.

Ребенок лежит животом на мяче; двое взрослых поддерживают его за ноги и за руки; ноги согнуты в коленных суставах, РУВД по возможности вытянуты вперед. Одновременно с движением мяча руки ребенка постепенно опускаются, а таз приподнимается. Желаемая ответная реакция — опора руками об пол.

Развитие поворотов туловища

Упражнение 1.

Ребенок лежит на спине, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Взрослый находится у изголовья ребенка; одна его рука находится на подбородке, а другая на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку опустить голову вперед и одновремен­но повернуть ее в сторону. Тело ребенка следует за поворотом го­ловы, и он поворачивается в ту же сторону.

Для того чтобы сформировать дифференцированные движения в верхней и нижней половине туловища, постепенно следует услож­нить это упражнение: при повороте головы вытягивается рука на одноименной с поворотом стороне и поворот начинает с пере­креста и поворота ног.

Развитие опорности рук и ног из горизонтального положения

Упражнение 1.

И. п. на спине, голова по средней линии. Методист захваты­вает верхнюю часть бедра и плеча ребенка и медленно поднимает ее, затем наклоняет вниз, стимулируя опору на наклоненную вниз руку и ногу. При этом учитывают три этапа развития функции: 1) рука и нога несколько согнуты, реакция опоры и пронация рук не выражены; 2) приближающаяся к опоре рука принимает пронаторную установку и некоторую опорность, 'нога остается согнутой; 3) уверенная опора на разогнутую руку и ногу.

Упражнение 2.

И. п. на животе, голова по средней линии, ребенок лежит попе­рек валика. Методист быстрым движением наклоняет ребенка вперед, стимулируя опору на руки, назад — стимулируя опору на ноги. Затем ребенок помещается вдоль валика, и методист быстрым движением наклоняет ребенка в одну и другую сторону, стимулируя опору на руку и ногу.

Стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации

Развитию произвольных движений в суставах рук часто пре­пятствует асимметричный тонический шейный рефлекс. При наличии этого рефлекса невозможен произвольный захват предмета, поднесение его к лицу для рассматривания, удержание его в поле зрения. Поэтому для стимуляции захвата предмета и развития зрительно-моторной координации необходимо прежде всего устранить влияние этого рефлекса. Для этого используется сле­дующий прием: после общего расслабления мышц ребенок лежит на спине, взрослый сгибает его правую руку, одновременно удер­живая голову ребенка так, чтобы лицо было повернуто в сторону сгибаемой руки. Затем производят разгибание этой руки, удер­живая голову повернутой лицом в противоположную сторону. После того как ребенок начинает активно удерживать эти поло­жения, тренируют возможность их самостоятельного воспроиз­ведения.

III этап коррекционной работы (конец первого года жизни и

старше)

На этом этапе ребенок уже достаточно хорошо держит голову, лежит на животе с разогнутыми руками и ногами. У него выражен цепной выпрямительный рефлекс, рефлекс Ландау, имеется опти­ческая реакция опоры рук; под контролем зрения он начинает захватывать видимые предметы, присаживаться из положения на спине при подтягивании его за руки; поворачивается со спины на живот; общая двигательная активность его значительно увеличи­вается, он уже способен к активному изменению позы тела.

Основные задачи моторного развития на этом этапе:

1) развитие поворотов с живота на спину;

2) развитие начального ползания в положении на животе;

3) совершенствование функции присаживания из положения на спине при подтягивании ребенка за руки;

4) формирование начальной функции сидения и самостоятель­ного присаживания;

5) развитие реакций равновесия;

6) активизация манипулятивной деятельности и развитие ки­нестетических ощущений в пальцах рук.

Примеры упражнений на III этапе коррекционной работы Развитие поворотов с живота на спину

Упражнение 1.

И. п.: на животе, голова по средней линии, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Одна рука методиста на подбо­родке ребенка, другая на затылке. Взрослый одновременно разги­бает и поворачивает голову ребенка в сторону. Таким путем стимулируется поворот тела в ту же сторону.

Стимуляция ползания

Упражнение 1.

И. п.: на животе, голова по средней линии. Методист нахо­дится перед ребенком, одна рука взрослого на подбородке ребенка, другая на затылке. Взрослый приподнимает голову ребенка, пово­рачивает ее в сторону и разгибает, стимулируя сгибание ноги в ко­ленном суставе и отведение ее в сторону, куда поворачивается лицо.

Упражнение 2.

И. п.: на животе, голова по средней линии. Взрослый находится сзади ребенка и производит своей ладонью упор на подошвы ребен­ка, стимулируя сгибание ног в тазобедренном, коленном и голе­ностопном суставах. Если рефлекторных сгибательных движений не происходит, пассивно воспроизводится схема указанных дви­жений.

Обучение умению самостоятельно садиться

Упражнение.

И. п.: на спине, голова по средней линии, руки и ноги вытянуты. Взрослый захватывает голову за подбородок и затылок, сгибает ее, наклоняя вперед и туловище, поворачивает голову в сторону, одновременно сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах. Затем, поворачивая голову и туловище в противоположную сто­рону, стимулирует самостоятельное присаживание.

Тренировка самостоятельного сидения Для того чтобы ребенок мог сохранять позу сидения, необхо­димо, чтобы у него был развит цепной выпрямительный рефлекс в реакции равновесия в положении на спине, животе, на боку и в положении сидя.

Ребенка следует обучать сидеть тогда, когда его мышцы спины становятся достаточно крепкими. Он должен уметь хорошо лежать на животе, переворачиваться со спины на живот и с живота на

спину, ползать.

Упражнение 1.

Развитие реакций равновесия в положении на спине. И. п.: на спине, голова по средней линии, руки и ноги вдоль туловища. Взрослый находится сбоку от ребенка, легко толкает его в бок и помогает ему вернуться в исходное положение.

Упражнение 2.

Развитие реакций равновесия в положении на животе. И. п.: на животе с опорой на предплечья. Взрослый находится сбоку от ребенка и легко толкает его в плечо из стороны в сторону. Ребенок должен сохранять исходное положение, для этого взрослый быстро меняет направление толчков.

Упражнение 3.

Развитие реакций равновесия в положении на боку. И. п.: на боку. Взрослый находится сбоку от ребенка и легко толкает его под плечи или бедра. Ребенок должен вернуться в исходное положение.

Упражнение 4.

Развитие реакций равновесия в положении сидя. И. п.: сидя на краю стола. Взрослый находится перед ребенком и одной ру­кой страхует его от падения назад, другой рукой толкает его справа налево, вперед-назад мелкими быстрыми толчками. Ре­бенок должен сохранять равновесие.

Активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в

пальцах рук

Все упражнения по стимуляции функции рук начинают с рас­слабления кисти. Взрослый захватывает своей рукой предплечье ребенка в средней его трети и производит легкие качающие дви­жения. Другой рукой в паузах между потряхиваниями он помо­гает разгибанию пальцев, отведению и противопоставлению боль­шого пальца. Затем расслабляют мышцы предплечья. Для этого захватывают руку ребенка в области средней трети плеча, при этом, следят за тем, чтобы ладонь была обращена наружу, и про­водят такие же потряхивающие движения. Ребенка стимулируют к ощупыванию своих рук, ног, игрушек.

Полезны различные игры с руками ребенка: «ладушки», «со­рока-белобока», помещение их на руки взрослого. При кормле­нии ребенка его руки должны охватывать чашку. Ребенка сти­мулируют к ощупыванию своего лица и лица взрослого, к под­держке за предметы, когда он теряет равновесие, находясь в той или иной позе.

Упражнение.

И. п.: на животе с опорой на кисти рук. Взрослый поочередно выпрямляет то одну, то другую руку ребенка и направляет ее к предмету, помогая взять игрушку. Затем подобные движения ребенок выполняет самостоятельно. Ребенка постоянно стимули­руют брать игрушки, перекладывать их из руки в руку, потря­хивать, стучать ими и производить другие манипулятивные действия.

IV этап коррекциониой работы (конец первого года жизни и старше)

На данном этапе работы дети с церебральным параличом вла­деют поворотами туловища, самостоятельно сидят, захватывают предметы и манипулируют ими. Однако указанные функции могут быть развиты недостаточно и выполняться неправильно. Многие дети так и не научаются ползать, или ползают только назад, или при движении вперед передвигаются в основном при помощи рук, пассивно волоча ноги. Одни дети затрудняются в поворотах с живота на спину, другие — в манипулятивной деятельности; многие из них сидят с согнутой спиной, опустив голову вниз. Все это говорит о недостаточном развитии предпосылок к овладе­нию вертикальной позой. Поэтому необходимы специальные упражнения, направленные на:

1) укрепление мышц спины;

2) развитие контроля за руками и ногами в различных поло­жениях ребенка;

3) обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках;

4) воспитание реципрокных движений;

5) развитие движений ног, изолированных от движений туло­вища;

6) формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела;

7) обучение вставанию на колени;

8) обучение вставанию и ходьбе с поддержкой;

9) формирование захвата с участием большого и указатель­ного пальцев и произвольного отпускания предметов.

Примеры упражнений на IV этапе коррекционной работы

Укрепление мышц спины

Кроме описанных выше упражнений по развитию цепных вы­прямительных реакций и рефлекса Ландау, проводятся следую­щие.

Упражнение 1.

Приподнимание туловища из положения на животе при под­держке за выпрямленные руки. Ребенок лежит на животе, ногами к взрослому. Взрослый дает ребенку обхватить свои указательные пальцы, а большими пальцами придерживает его кисти с тыль­ной стороны. Затем он отводит руки ребенка в стороны до пол­ного их разгибания в локтевых суставах и выпрямленные руки ребенка приближает к голове на уровень до ушей. В результате ребенок приподнимает голову вверх. В упражнении работают мышцы плечевого пояса и спины, а также мелкие мышцы кисти и пальцев рук; выполняется 2—3 раза.

Это упражнение можно выполнять с кольцами, при этом ребе­нок может подтягиваться до положения стоя.

Упражнение 2.

Это упражнение проводится с детьми старше одного года. Взрослый сидит на стуле, ребенок на его левом колене; голени ребенка зажимаются между ног взрослого так, чтобы коленные суставы оставались свободными. Взрослый кладет ладонь правой руки на живот ребенка, а ладонь левой — на его ягодицы, затем побуждает ребенка взять игрушку, лежащую на стульчике справа от него. Ребенок двигается вперед, наклоняется, берет игрушку и возвращается в исходное положение. В данном упражнении активно работают мышцы спины. Затем взрослый кладет ладонь левой руки на поясницу ребенка так, чтобы большой палец лежал вдоль позвоночника, ладонью правой руки он придерживает бедра ребенка и побуждает его поднять игрушку, лежащую на стуль­чике слева от него; ребенок двигается назад, расслабляя всю переднюю мускулатуру, берет игрушку и возвращается в исходное положение. В этом упражнении сокращаются мышцы брюшного пресса и всей передней мускулатуры; выполняется в медленном темпе 2—3 раза.

Развитие контроля за руками и ногами в различных положениях ребенка

Из положений на спине, животе, на боку ребенка просят под­нимать и опускать ногу или руку, следя за тем, чтобы другие части тела не включались в движения. Например, ребенок лежит на спине с прямыми и разведенными на расстоянии до 10—15 см ногами. Если упражнения проводятся для ног, то под голову подкладывается высокая подушка, чтобы ребенок мог видеть дви­жения ног. Ребенок по инструкции взрослого производит сгиба­ние и разгибание стоп, ног в коленных суставах и другие упраж­нения. Упражнение должно выполняться изолированно. Если вы­полнение изолированных движений затруднено, то вначале взрос­лый сам берет по очереди каждую конечность ребенка, легко ее потряхивает, добиваясь расслабления, затем выполняет ею те или иные движения, фиксируя мешочками с песком другие части тела. Затем при сохранении фиксации ребенок выполняет это движение вместе со взрослым, потом самостоятельно. Наконец пассивная фиксация других частей тела постепенно уменьшает­ся, и ребенок учится сам контролировать свои движения.

На этом этапе важно научить ребенка разгибать пальцы ног вначале под контролем зрения, затем с закрытыми глазами, что способствует развитию их ощущений и является мощным стимулом развития и совершенствования движений.

Для улучшения контроля за" положением рук и ног, укрепле­ния цепных выпрямительных реакций развивают так называемое ручное хождение. Ребенок поддерживается за живот, наклоняется вниз, при этом он должен опереться на руку и начинать делать движение вперед. Также необходимо всячески стимулировать активное использование рук для поддержки при изменении поло­жений тела.

Обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках

Основными предпосылками к вставанию на четвереньки явля­ются сидение с опорой на вытянутые руки и возможность удержа­ния передней части туловища при фиксированном тазовом поясе. Дети с церебральным параличом, находясь на четвереньках, часто опускают голову вниз, что приводит к повышению мышеч­ного тонуса в сгибателях рук. При этом ребенок либо теряет устойчивость в этом положении, либо опирается не с разогнутой кистью, а с пальцами, сжатыми в кулак. Такое положение кисти затрудняет передвижение на четвереньках, так как кисть теряет свою опорность. Если удержание головы в положении на четве­реньках затруднено, взрослый поддерживает ее в области под­бородка и затылка. В случае, когда в силу повышения мышеч­ного тонуса в сгибателях рук ребенок не может опереться на выпрямленные руки, используют шинки, которые прибинтовывают на область локтевых суставов. Шинки удерживают руки в поло­жении разгибания. Если мышечный тонус в сгибателях достаточ­но высок и использование шинок оказывается неэффективным, то при обучении вставанию на четвереньки движение надо начи­нать не с разгибания и поворота головы, а с разгибания и поворо­та плечевого пояса. Для этого взрослый, поддерживает ребенка за локтевой сгиб или за подмышечные впадины.

Упражнение 1.

И. п.: на животе, голова по средней линии, руки, слегка согну­тые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разогнуты. Взро­слый — перед ребенком, одна рука его на подбородке, другая — на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку согнуть ногу в колен­ном суставе и отвести ее в сторону поворота лица. Затем разги­баются руки ребенка, голова устанавливается по средней линии, вторая нога сгибается. Облегчающие приемы: подкладывание валика диаметром, равным вытянутой руке ребенка; при недоста­точности равновесия использование пояса с лямками, удерживаю­щего ребенка.

Упражнение 2.

Ребенок стоит на четвереньках; взрослый, находясь сзади не­го, покачивает его за плечи или бедра в стороны, вперед-назад, добиваясь, чтобы ребенок сохранял равновесие.

Упражнение 3.

Ребенок в положении на четвереньках поднимает одну руку или ногу вверх. Взрослый, который находится сзади от него, под­держивая ребенка за грудную клетку, слегка подталкивает его вперед, назад, в стороны.

Воспитание реципрокных движений Передвижение на четвереньках требует развития реципрокных движений рук и ног, которые в известной степени тренирова­лись уже при ползании на животе. В положении на четвереньках под счет «раз — два — три — четыре» тренируют одновременное движение вперед левой ноги и правой руки, и наоборот. Темп движений вначале медленный. Поочередное движение ног облег­чается предварительным поворотом головы и плечевого пояса в сторону выдвигаемой вперед ноги. Повороты головы и плечевого пояса осуществляются при поддержке за подбородок и затылок, при сильном мышечном напряжении — за плечи рук и подмышеч­ные впадины. Производится поочередное вращательное движе­ние головы и плечевого пояса, во время которого тяжесть тела переносится на противоположную (стороне вращения) ногу, а туловище подтягивается вперед, облегчая таким образом вы­движение вперед той ноги, в сторону которой вращалась голова. Затем голова и туловище поворачиваются в противоположную сторону, тяжесть тела переносится на выдвинутую вперед ногу, и как только взрослый подтягивает туловище ребенка вперед, он выдвигает другую ногу.

Развитие движений ног, изолированных от движений туловища

Необходимой предпосылкой к развитию таких движений явля­ется сформированность поворотов туловища в сторону при остаю­щемся неподвижном тазе. Вначале это действие тренируется пассивными движениями взрослого, а затем ребенка стимулируют к его самостоятельному выполнению.

Упражнения проводятся после предварительного расслабления ног путем их пассивного потряхивания. После этого по инструкции взрослого ребенок выполняет, различные движения ногами при фиксированном туловище. Одним из таких упражнений может быть следующее.

И. п.: на спине, руки вдоль туловища, голова по средней линии, туловище фиксировано мешочками с песком; по инструкции ребенок поднимает и опускает ноги. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не было движений туловища, приведения и поворота вовнутрь бедер, сгибания коленей, отвиса­ния стоп. В этом исходном положении производятся движения обеих ног в стороны при неподвижном туловище

Формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела

Формирование устойчивого сидения осуществляют после того, как ребенок научился из положения на спине присаживаться с помощью взрослого.

Первой формой самостоятельного сидения у детей с церебраль­ным параличом часто является сидение с опорой на вытянутые вперед руки, а также сидение по-турецки. Последнее положение особенно полезно для детей, так как оно препятствует частому приведению и внутренней ротации бедер.

В положении по-турецки у ребенка формируют реакции равно­весия, производя толчкообразные подталкивания его в стороны и вперед-назад. Сила толчков постепенно увеличивается. У многих детей с церебральным параличом выражен страх высоты, поэтому маленький ребенок при проведении этих упражнений должен си­деть на полу на мате или на низком жестком диване.

Затем постепенно тренируют умение сидеть без поддержки. Особое внимание обращают на формирование устойчивого сидения при различных поворотах головы.

Ребенок постепенно адаптируется к сидению на краю стола без опоры, он научается свободно поворачивать голову в сторо­ны. С этого момента проводят различные упражнения: ребенок в положении сидя ловит и бросает мяч или мешочек с песком, перебрасывает мешочек с песком из руки в руку, следя взором за движением рук. Такие упражнения тренируют равновесие, фиксацию позы, захват и бросание предмета под контролем зрения. При тренировке сидения со спущенными ногами особое внима­ние следует обращать на положение стоп ребенка: они не должны отвисать, разгибаться и поворачиваться в сторону, иначе это мо­жет привести к фиксации их неправильных установок, что в даль­нейшем затруднит процесс стояния и ходьбы. Поэтому при сиде­нии необходимо иметь специальный упор, препятствующий отви­санию стоп, а колени должны быть разведены под углом 20— 30°. Иногда для сохранения такого положения используют поролоновый валик, который помещают между бедрами. При неустойчивости сидения за спину ребенка кладут мячи различного размера. Для детей с церебральным параличом полезно исполь­зовать специальный стул для сидения.

Обучение вставанию на колени

Упражнение 1.

Адаптация ребенка к положению на коленях: взрослый сидит на полу лицом к ребенку, ставит его на колени между своими разведенными ногами, поддерживая его за таз и за руки.

Упражнение 2.

Ребенок находится в том же положении, руки его вытянуты вдоль туловища, слегка отведены с наружной ротацией. Взрослый, поддерживая ребенка за локти, слегка подталкивает его назад, вперед, в стороны. Ребенок должен сохранять равновесие, не опуская руки к полу и не приседая на пятки. Облегчающий при­ем — подталкивание под ягодицы.

Обучение вставанию и ходьбе с поддержкой

При обучении вставанию и ходьбе важное значение имеет пра­вильное распределение центра тяжести тела. С этой целью реко­мендуется использовать следующий прием: ребенок стоит спиной к взрослому, который удерживает его за плечи, оттягивая их назад. Таким образом достигается рефлекторное расслабление приводящих мышц бедер, что облегчает движение ноги вперед и предупреждает перекрест ног при стоянии и ходьбе. Этот же прием будет использоваться в дальнейшем при поддержке ребен­ка во время ходьбы.

Упражнение 1.

Развитие переноса веса тела с пяток на носки: ребенок стоит лицом к взрослому, который поддерживает его за руки, взрос­лый легкими движениями отклоняет ребенка назад, добиваясь опоры на пятки, а затем вперед, добиваясь опоры на носки.

Упражнение 2.

Ребенок сидит на стуле с опущенными ногами. Двое взрослых располагаются по сторонам и удерживают ноги ребенка в области коленных суставов и прижимают стопы к полу, предупреждая тем самым возможность опоры на пальцы в момент принятия вертикальной позы. Одновременно они следят за спиной, которая должна быть прямой. После этого взрослый, поддерживая ребен­ка за плечи и область таза, просит его постоять 1—2 с на одной и другой ноге. Тренируется также возможность стояния на одном колене. Для этого одна нога ребенка сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и выносится вперед, а другая вытягивается назад. Затем ребенка обучают ходьбе на коленях с поддержкой за руки и самостоятельно.

Упражнение 3.

Развитие равновесия в положении стоя: ребенок стоит, ноги параллельны и слегка разведены. Методист легкими толчками подталкивает ребенка сзади вперед, назад, в стороны. Ребенок должен сохранить равновесие, при боковых толчках перенести вес тела на одну ногу, отведя другую разогнутую ногу в сторону. Облегчающий прием — поддержка за бедра или плечевой пояс.

Обучению самостоятельной ходьбе предшествует овладение умением стоять в правильном положении без поддержки.

Упражнение 4.

Обучение ходьбе в брусьях. Вначале ребенка учат стоять к брусьях, затем с помощью взрослого переставлять руки. После этого взрослый своими стопами, стоя сзади ребенка, передвигает вперед попеременно то одну, то другую ногу ребенка.

Упражнение 5.

Свободное передвижение около неподвижной опоры, например в большом манеже.

Упражнение 6.

Передвижение от неподвижной опоры к взрослому с постепен­ным увеличением расстояния со страховкой ребенка руками.

Формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов

При воспитании функции захвата с участием большого и ука­зательного пальцев прежде всего необходима коррекция положе­ния большого пальца.

Если большой палец плотно приведен к ладони, то после обще­го расслабления кисти путем потряхивания проводятся пассивные упражнения по его отведению и противопоставлению остальным пальцам. Кроме того, из пенопласта изготовляют слепок руки ребенка с отведением большого пальца, в который помещают его ладонь. С этой же целью можно использовать деревянные шипы с углублениями для среднефизиологического положения каждого пальца, а также специальные шины, отводящие большой палец.

В период, когда ребенок активно не манипулирует руками, например во время сна, можно рекомендовать надевать жесткую варежку с отведенным большим пальцем, фиксируя его в этом положении повязкой. Следует подчеркнуть, что при манипулирова­нии предметами подобное приспособление непригодно, поскольку | в действиях с предметами важно развитие ощущении в пальцах рук.

Все упражнения по тренировке отведения большого пальца ре­комендуется проводить с противодвижением, т. е. вначале большой палец плотно прижимается к ладони, а затем отводится с противо­поставлением его остальным. С целью развития движений боль­шого и указательного пальцев используют специальные игрушки (игрушки на ниточках, мозаика и т. п.). Полезны различные игры с водой и песком.

V этап коррекционной работы (1,5 —2 года и старше)

Основной задачей этого этапа является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы.

На этом этапе коррекционной работы ребенок с церебраль­ным параличом делает первые самостоятельные шаги. Однако, несмотря на то что ребенок уже самостоятельно сидит, встает на четвереньки и колени, может уже частично контролировать положения рук и ног, сам изменять позу (например, самостоя­тельно встать на четвереньки, затем на колени и с поддержкой или без нее принять вертикальное положение и передвигаться с поддержкой), предпосылки, необходимые для самостоятельного совершенствования навыка ходьбы, развиты недостаточно. Это выражается в слабости выпрямительных реакций, отсутствии дифференциации движений плеч от движений рук, движений туловища и движений ног от движений таза.

Ходьба представляет собой сложное движение с повторением одних и тех же циклов двигательных действий. Даже для здоро­вого ребенка на определенных этапах своего развития она пред­ставляет определенные трудности. Так, первоначально ребенок с трудом сохраняет равновесие из-за колебаний общего центра тяжести. Поэтому он начинает ходить на широко расставленных ногах, раскачиваясь из стороны в сторону, иногда наклоняя туло­вище вперед. Двигается он быстро, мелкими шагами, ставя на опору всю стопу без переката с пятки на носок, шаги его не­уверенные, неравномерные. Движения рук и ног не согласованы, руки почти не участвуют в движении. У здорового ребенка эти способности ходьбы обусловлены слабостью мышц, участвующих в движении, недостаточной их согласованностью, более высоким, чем у взрослого, расположением центра тяжести тела. Ребенок еще не умеет произвольно напрягать или расслаблять свои мышцы, свод стопы у него выражен слабо, поэтому шаги его тяжелые и в то же время неуверенные.

При овладении ходьбой дети с церебральным параличом встре­чаются не только с этими трудностями, но и с трудностями, связан­ными с их заболеванием. Поэтому для того чтобы они начали самостоятельно ходить, у них должны быть сформированы следую­щие двигательные предпосылки:

1. Положение на животе с опорой на разогнутые кисти с от­веденными в сторону и слегка повернутыми наружу ногами. Это исходное положение необходимо для подготовки к стоянию и раз­вития защитной реакции вытягивания рук.

2. Поднимание головы, что имеет важное значение для разви­тия контроля головы при пассивных и активных движениях и специализации равновесия, а также является основой для форми­рования начального сидения из положения ребенка на животе и на спине.

3. Симметричное положение ребенка на спине (симметричная постуральная схема): голова ребенка находится по средней линии, плечевой пояс и уровень таза расположены симметрично. Это положение способствует развитию ручных движений и навыков самообслуживания.

4. Защитное вытягивание рук (сначала вперед, потом в сторо­ны, затем назад для подготовки поддержки и сохранения равнове­сия при сидении). Необходимо для формирования ползания, сидения, стояния и ходьбы.

5. Наличие возможности продолжительного сидения с накло­ненным вперед туловищем, согнутыми и отведенными в стороны бедрами, что необходимо для сидения, вставания и ходьбы с опо­рой на всю стопу. Эта функция может быть подготовлена в положе­нии ребенка на спине, когда он касается руками и играет паль­цами ног.

6. Развитие умения вращения в пределах оси тела, которое проявляется в том, что бедра следуют за движением плеч, и наобо­рот. Эта реакция необходима для поворота со спины на живот, для сидения из положения на животе, для бокового сидения, для вставания на четвереньки, для принятия вертикального поло­жения.

7. Становление реакций равновесия во всех положениях ребен­ка, что является условием свободного манипулирования руками в положении сидя и подготавливает вставание и ходьбу без поддержки.

Первой причиной, тормозящей овладение ходьбой, является не­достаточная сформированность выпрямительных реакций. Ребенок с трудом удерживает тело в вертикальном положении, поэтому если его начинают водить за вытянутые вперед или согнутые руки, он перекладывает на них почти весь вес тела, и взрослым приходится как бы нести ребенка. Поставленный в брусья, он провисает, тело его колеблется из стороны в сторону и ходьба оказывается невозможной.

Поэтому первой задачей для развития ходьбы остается укреп­ление цепных выпрямительных реакций, используются все описан­ные выше упражнения, которые подбираются индивидуально в

зависимости от степени сфор­мированности выпрямитель­ных реакций, возраста ребен­ка и состояния его интел­лекта.

Второй причиной, затруд­няющей освоение навыка ходьбы, является неправиль­ная установка бедер, их приведение, поворот вовнутрь, что, с одной стороны, резко сужает площадь опоры и затрудняет сохранение рав­новесия в вертикальном по­ложении, а с другой сторо­ны — мешает движению ноги вперед для шага. Для пре­одоления этих затруднений наряду с упражнениями, на­правленными на уменьшение спастичности в приводящих мышцах бедер и мышцах,

осуществляющих движение бедер вовнутрь, важное значение имеют специальные упражнения на валике (рис. 16).

Рис. 16. Упражнение на валике, направ­ленное на разведение и разгибание ног

Преодолению неправильной установки бедер способствует сидение на коленях у взрослого. Следует смотреть, чтобы раз­ведение ног не было чрезмерным (см. рис. 1, 2).

Большое значение имеет правильная поддержка ребенка при ходьбе. Ребенка, который при ходьбе резко приводит ноги, опуска­ет голову, втягивая ее в плечи, полезно водить стоя сзади, прово­дя захват за плечевые суставы с упором первого пальца в лопат­ки. В такой позе у ребенка расширяется площадь опоры и улуч­шается функция равновесия. Кроме того, в этом положении облегчается движение ноги вперед.

Трудности при овладении навыком ходьбы могут быть связаны с недостаточной сформированностью реакции равновесия. В этом случае прежде всего проводятся упражнения по тренировке сохранения позы при быстрых изменениях положения тела. В положении лежа на спине, животе, на боку взрослый производит легкое, потом более сильное подталкивание ребенка в сторону, в плечо; ребенок должен сохранить исходное положение за счет общего напряжения мышц, сопротивляясь толчкам взрослого.

Подобного же типа упражнения проводятся в положении ребенка на четвереньках, на коленях, затем в положении сидя и стоя на полу (ноги параллельны, и слегка разведены в сто­роны).

Если ребенок ходит, но неустойчиво, то полезны следующие упражнения: ходьба с перешагиванием через препятствия (на полу раскладываются кубики, кегли и другие предметы, натяги­вается веревочка и т. д.), ходьба по невысокой скамеечке, наклон­ной плоскости, вдоль веревочного круга, на улице — ходьба по раз­ному грунту (траве, песку, бугристой поверхности и т. д.). Для развития равновесия используют также специальные упражнения на качающейся плоскости.

В некоторых случаях трудности ходьбы связаны с недос­таточностью i реакций как равновесия, так и вестибулярного аппарата. В этих случаях для тренировки вестибулярного аппара­та полезно использовать качели. Ребенок раскачивается в опреде­ленном ритме как в передне-заднем направлении, так и по кругу. После раскачивания ему предлагается пройти по следовой дорож­ке или по невысокой скамеечке.

Кроме того, для тренировки вестибулярного анализатора мо­гут быть использованы следующие виды упражнений.

Упражнение 1.

Положение лежа на животе на коленях у взрослого. Опускание верхней части туловища и рук до опоры с сохранением положения головы, перестановка рук по полу в разных направлениях без изменения положения головы.

Упражнение 2.

Положение сидя верхом на коленях у взрослого. Различные пассивно-активные движения туловища с сохранением определен­ного положения головы.

Рис. 1. Неправильное по­ложение на коленях у матери (чрезмерно разведены бедра)

Рис. 2. Правильное положе­ние на коленях у матери

Рис. 3. Нормализация позы ребенка в положении лежа при помощи валика

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 10—11. Использование специальных приспособлений для развития цепного выпрямительного рефлекса и реакций равновесия