Злокачественные опухоли век

Выделяют базально-клеточный, сквамозно-клеточный раки и аденокарциному мейбомиевой железы. Этиологическим моментом развития рака кожи век признают из­быточное ультрафиолетовое облучение, особенно у лиц с чувствительной кожей, на­личие незаживающих язвенных поражений или влияние папилломатозного вируса человека.

Базально-клеточный рак среди эпителиальных опухолей составляет 72-90%. До 95% случаев его приходится на 40-80 лет. Излюбленные места локализации опу­холи – нижнее веко и внутренняя спайка век. Опухоль может быть представлена в виде узла, разрушающе-язвенной и склеродермоподобной форм.

Базально-клеточный рак века

Клинические при­знаки зависят от формы опухоли. При узловой форме границы опухоли достаточно четкие, опухоль растет годами, по мере увеличения размеров в центре узла появляет­ся кратерообразное западение, иногда прикрытое сухой или кровянистой корочкой, после снятия которой обнажается мокнущая, безболезненная поверхность. Края язвы каллезные. Разъедающе-язвенная форма начинается с маленькой, практически незаметной, безболезненной язвочки с приподнятыми в виде вала краями. По мере роста опухоли площадь язвы увеличивается, покрывается сухой или геморрагиче­ской коркой. Язва легко кровоточит. Чаще локализуется вблизи маргинального края. Нормальные структуры века постепенно разрушаются на всю его толщу (рисунок 20.1).

Рис. 20.1 – Базально-клеточный рак внутреннего угла век

После снятия геморрагической корки обнажается грубый дефект века, по краям – бугристые разрастания. Склеродермоподобная форма в начальной фазе представлена местной эритемой с мокнущей поверхностью, прикрытой желто­ватыми чешуйками. В процессе роста опухоли центральная часть мокнущей поверх­ности замещается достаточно плотным белесоватым рубцом, а прогрессирующий конец распространяется на все новые здоровые ткани.

Чешуйчато-клеточный рак составляет 15-18% среди всех опухолей век. Поража­ет преимущественно лиц старшего возраста с чувствительной к инсоляции кожей. Предрасполагающими факторами являются: пигментная ксеродерма, окулокутанный альбинизм, хронические кожные заболевания век, длительно незаживающие язвочки, избыточное ультрафиолетовое облучение. Начальная стадия опухоли пред­ставлена легкой эритемой кожи, чаще нижнего века. Постепенно в зоне эритемы по­является уплотнение, на поверхности – гиперкератоз. Вокруг опухоли возникает перифокальный дерматит, конъюнктивит. Растет опухоль в течение1-2 лет. Посте­пенно в центре узла развивается углубление с язвенной поверхностью, площадь которой неуклонно увеличивается.

Чешуйчато-клеточный рак нижнего века

Края язвы плотные, бугристые. При локализации у края век опухоль быстро распространяется в орбиту. Лечение рака век планируют после получения гистологического заключения по биоптату. Хирургическое лечение возможно при диаметре опухоли не более 10 мм. Использование микрохирургиче­ской техники, лазерного или радиохирургического скальпеля повышают эффектив­ность лечения. Возможна брахитерапия, короткодистанционная рентгенотерапия или криодеструкция. При локализации рака вблизи интермаргинального простран­ства может быть использовано только наружное облучение или фотодинамическая терапия. При прорастании опухоли на конъюнктиву глаза или в орбиту показана поднадкостничная экзентерация орбиты. Своевременное лечение способствует 5-летнему переживанию более 95% больных.

Аденокарцинома мейбомиевой железы составляет менее 1% всех опухолей век. Диагностируются обычно на 5 декаде жизни. Женщины страдают чаще. Опухоль располагается под кожей, как правило, верхнего века, в виде узла желтоватого цве­та, напоминающего халазион, который рецидивирует после удаления или начинает агрессивно расти после медикаментозной и физиотерапии. При удалении халазиона обязательно гистологическое исследование капсулы. Аденокарцинома может проявлять себя блефароконъюнктивитом, мейбомиитом, растет быстро, распространяется на хрящ, пальпебральную конъюнктиву и своды, слезоотводящие пути и полость носа. Учитывая агрессивный характер роста, хирургическое лечение не показано. При опухолях небольших размеров, ограничивающихся тканями век, можно использовать наружное облучение. При появлении метастазов в региональ­ных лимфоузлах (околоушные, подчелюстные) их следует так же облучать. Наличие признаков распространения на своды, конъюнктиву глаза показана экзентерация орбиты. Опухоль характеризуется чрезвычайной злокачественностью. После лучевой терапии или хирургического лечения рецидивы возникают в 90% случаев в течение 2-10 лет. Смертность от дистантных метастазов наблюдается у 50-67% больных в течение 5 лет.

Меланома составляет не более 1% среди всех злокачественных опухолей век. Пик заболевания приходится на 40-70 лет. Чаще страдают женщины. В развитии меланомы выделены факторы риска. К ним относят предсуществующие невусы, особенно пограничный, наличие меланоза, индивидуальную повышенную чувствительность к интенсивному солнечному облучению. Считается, что солнечный ожог в развитии кожной меланомы более опасен, чем при базальноклеточном раке. Факторами ри­ска являются так же неблагополучный семейный анамнез, возраст старше 20 лет и цвет кожи. Опухоль растет из трансформированных внутрикожных меланоцитов, являющихся дериватами неврального гребешка. Клиника опухоли полисимптомна. Меланома может быть представлена плоским очагом поражения с неровными и не­четкими краями. Цвет его светлокоричневатый, по поверхности – гнездная более интенсивная пигментация. Узловая форма меланомы (более частый вид при лока­лизации на коже век) характеризуется заметной проминенцией над поверхностью кожи, рисунок кожи в этой зоне отсутствует, пигментация выражена в большей сте­пени.

Меланома века

Опухоль быстро увеличивается в размерах, поверхность ее легко изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения. Даже при самом легком контакте марле­вой салфетки или ватного тампона с поверхностью такой опухоли на них остается темный пигмент. Кожа вокруг опухоли гиперемирована за счет расширения перифокальных сосудов, вокруг опухоли виден венчик распыленного пигмента. Мелано­ма рано распространяется на слизистую век, сводов, слезное мясцо, конъюнктиву глазного яблока, в ткани орбиты. Метастазирует в региональные лимфоузлы, кожу, печень и легкие. Вопрос о лечении следует начинать только после полного обследо­вания пациента с целью выявления метастазов. При меланомах менее 10 мм в макси­мальном диаметре и отсутствии метастазов, пациенту можно предложить хирурги­ческое иссечение с использованием лазерного или радиоскальпеля, электроножа с обязательной криофиксацией опухоли. Удаление очага поражения сквозное, отступя от видимых (под операционным микроскопом) границ не менее, чем на 3 мм. Криодеструкция при меланомах противопоказана. Узловые опухоли диаметром более 15 мм и венчиком расширенных вокруг сосудов не подлежат локальному иссечению, так как в этой фазе, как правило, уже наблюдаются метастазы. Лучевая терапия с ис­пользованием узкого медицинского протонного пучка является альтернативой экзентерации орбиты. Облучению следует подвергнуть и региональные лимфоузлы. Прогноз для жизни очень серьезен и зависит от глубины распространения опухоли. Узловая форма имеет худший прогноз, так как рано возникает инвазия опухолевыми клетками тканей по вертикали. Ухудшается прогноз при распространении мелано­мы на реберный край века, интермаргинальное пространство и конъюнктиву.