Принципы фармакотерапии хронической глаукомы

Вначале назначают одно гипотензивное лекарственное средство. Более двух пре­паратов используют временно до предполагаемой операции или постоянно в тех случаях, когда выполнение операции связано с большим риском, а также при отказе больного от оперативного вмешательства.

Гипотензивное лечение глаукомы направлено на снижение ВГД до «целевого» уровня. Под этим термином понимают предположительный уровень индивидуального толерантного ВГД. При этом принимают во внимание возраст паци­ента, уровень системного артериального давления, стадию глаукомы и другие индивидуальные особенности. Величину «целевого» давления корригируют в процессе динамического наблюдения за больным.

Гипотензивную терапию начина­ют с назначения одного из препаратов первого выбора, к которым относят β-адреноблокаторы, ксалатан и пилокарпин. При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяемая комбинация препаратов – тимолол (или бетаксалол) и пилокарпин. Вместо раздельной инстилляции этих средств можно использовать комбинированный препарат – фотил.

Все остальные гипотензивные средства относятся к препаратам второго, до­полнительного, выбора. Показаниями к применению препаратов второго выбор; служат противопоказания к назначению средств первого выбора, их плохая индивидуальная переносимость или недостаточная эффективность.

Для устранения феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2-3 месяца.

Лечение острого приступа глаукомы, относящегося к неотложным состояниям, включает следующие действия.

В течение 1-го часа производят инстилляции пилокарпина каждые 15минут, за­тем через каждые 30 минут (2-4 раза) и в последующем – через каждый час до купирования приступа. Одновременно в пораженный глаз закапывают какой-либо β-адреноблокатор. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Назнача­ется гирудотерапия и отвлекающие мероприятия – горячие ножные ванны. При отсутствии эффекта в течение 1-2 часов под контролем артериального давления применяют седативные, антигистаминные, обезболивающие препараты в виде литической смеси.

Если через 24 часа приступ не удалось купировать, показана лазерная или хи­рургическая иридэктомия (рисунок 15.11).

Рис. 15.11 – Периферическая иридэктомия

Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лечении острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилактической целью производят иридэктомию и на втором глазу.

Лечение подострого приступа зависит от его выраженности. В легких случаях достаточно дополнительно произвести 3-4 инстилляции пилокарпина, тимолола и принять ацетазоламид. В последующем необходимо выполнить иридэктомию.

Особенно упорно и тяжело протекает приступ злокачественной глаукомы.

Злокачественная глаукома

Миотики в таких случаях противопоказаны, так как они расслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока. Боль­ным назначают мидриатики циклоплегического действия (1% раствор атропина) 3-4 раза в день, тимолол 2 раза в день, внутрь диакарб и глицерол. Для устранения воспалительных явлений в глазу используют кортикостероиды. Если приступ удается купировать, то постепенно отменяют все препараты, кроме тимолола и атропина. От­мена атропина может привести к рецидиву приступа. В случае неэффективности лекарственного лечения произво­дят операцию (удаление хрусталика, витрэктомию).