Возрастные (сенильные) катаракты

Корковая, или серая, катаракта. При корковой катаракте первые признаки по­мутнения возникают в коре хрусталика у экватора. Центральная часть длительное время остается прозрачной, поэтому острота зрения долгое время не страдает.

В клиническом течении корковой катаракты различают четыре стадии: началь­ную, незрелую, зрелую и перезрелую.

При начальной катаракте (cataracta incipiens) одни больные могут ни на что не жаловаться; другие отмечают появление летающих и фиксированных мушек, «дыма» перед глазами, полиопию; третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось, но работоспособность при работе на близком рас­стоянии не снизилась.

В этой стадии фокальное, или боковое, освещение помогает видеть на черном фоне зрачка спицеобразные серого цвета помутнения. Верхушки спиц направле­ны к центру, а основание – к периферии. Интенсивность помутнения в разных участках хрусталика неодинаковая. При исследовании проходящим светом на фоне розового свечения зрачка помутнения кажутся черными, так как часть от­раженных лучей поглощается помутневшими волокнами хрусталика (рисунок 11.2, 11.2а).

Рис. 11.2 – Начинающаяся возрастная катаракта

Рис. 11.2а – Начинающаяся возрастная катаракта

Биомикроскопические исследования уточняют локализацию очагов помутне­ния, их распространенность и степень распада хрусталиковых волокон. Первым признаком начинающейся корковой катаракты является оводнение хрусталика, о чем свидетельствуют субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых воло­кон – пластинчатая диссоциация и водяные щели. Последние сначала остаются оптически пустыми, но постепенно заполняются детритом распавшихся волокон. Изменения в переднем и заднем корковом слое аналогичны. Начальная катаракта протекает у различных людей по-разному. У одних этот период исчисляется десятилетием, у других процесс прогрессирует быстро и через 2-3 года наступает стадия незрелой, или набухающей, катаракты (cataracta nondum matura). Само название этой стадии свидетельствует об усилении процессов оводнения хрусталика. Помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больной жалуется на резкое снижение зрения. Самые поверхностные слои коры хрусталика еще сохраняют прозрачность, поэтому можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные соли хрусталика (рисунок 11.3).

Рис 11.3 – Незрелая возрастная катаракта

Набухание хрусталика сопровождается его увеличением, что приводит к умень­шению глубины передней камеры глаза. Передняя поверхность хрусталика приоб­ретает серовато-белый цвет с перламутровым оттенком. Вход в бухту угла перед­ней камеры суживается. При бурном набухании хрусталика угол передней камеры блокируется, что иногда угрожает возникновением глазной гипертензии, острого приступа факоморфической глаукомы (рисунок 11.4).

Рис. 11.4 – Острый приступ факоморфической глаукомы

Биомикроскопическая картина свидетельствует о том, что часть корковых во­локон сохраняет прозрачность. Количество водяных щелей заметно увеличивает­ся. Большинство из них заполнено мутным содержимым – детритом. Пластинча­тая диссоциация распространяется на все поверхностные слои коры хрусталика. Острота зрения в этой стадии резко снижается, менее 0,1. Стадия незрелой ката­ракты может длиться неопределенно долго.

Постепенно хрусталик начинает терять воду. Передняя камера углубляется. Помутнение приобретает грязно-серый оттенок становится более гомогенным. Заболевание вступает в третий период – стадию зрелой катаракты (cataracta matura). Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. Биомикроскопически не удается получить полного оптического среза. Луч пробивает лишь кору хрусталика до поверхности взрос­лого ядра (рисунок 11.5).

Рис. 11.5 – Зрелая возрастная катаракта

Пластинчатая диссоциация не выявляется, но еще видны узкие водяные щели, заполненные мутным детритом. Под капсулой в этой стадии обнаруживаются участки корковой гомогенизации и единичные мелкие, округлые, белого цвета субкапсулярные образования – «бляшки». Морфологически они представляют собой очаговое разрастание хрусталикового эпителия. Отчетливо видна фигура хрусталикового шва. Это более интенсивное помутнение в области стыка хрусталиковых волокон. Тень от радужки при исследовании боковым освещением не выявляется, что свидетельствует о полном помутнении самых поверхностных слоев коры хрусталика.

Следующая стадия возрастной катаракты – перезрелая катаракта (cataracta hypermatura) – имеет несколько этапов. Патологически измененные хрусталиковые волокна подвергаются все большей дегенерации, полному рас­паду, гомогенизации. Распад белковых молекул приводит к увеличению осмоти­ческого давления в самом хрусталике, что способствует проникновению влаги через капсулу. Кора хрусталика превращается в жидкую массу молочного цве­та. Его объем вновь увеличивается. Этап вторичного набухания носит название молочной катаракты.

Молочная катаракта

Передняя камера снова становится мелкой. Вторичное на­бухание хрусталика следует отличать от первичного при незрелой возрастной катаракте. При молочной катаракте оптические зоны хрусталика неразличимы, помутнение гомогенное. Под капсулой хорошо контурируются субкапсулярные бляшки, количество которых по сравнению со зрелой возрастной катарактой увеличивается. Они становятся крупнее и приобретают белесоватый оттенок. Молокоподобные массы хрусталика обладают способностью рассеивать свет, поэтому больные при проверке светоощущения иногда не могут точно опреде­лить направление луча.

У отдельных больных наблюдаются обширные разрастания субкапсулярного эпителия по всей передней поверхности хрусталика. Гиперпродукция эпителия приводит к формированию грубой рубцовой бляшки. Капсула над бляшкой об­разует складки. Разжиженные хрусталиковые массы постепенно подвергаются резорбции. Объем хрусталика уменьшается. Передняя камера становится глу­бокой. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать при движении глаза. Пере­зревание переходит в следующий этап. Кора хрусталика просветляется за счет частичного рассасывания масс. Бурое гладкое ядро под действием тяжести опускается книзу (рисунок 11.6).

Рис. 11.6 – Перезрелая возрастная морганиева катаракта

При изменении положения больного меняется и расположение ядра. Клиническую картину данного состояния опи­сал итальянский патологоанатом Морганьи, поэтому этот этап перезревания но­сит название морганиевой катаракты.

Если не была произведена операция, в дальнейшем кора хрусталика может полностью рассосаться. Остается небольшое бурое ядро, которое размещается в капсуле, как в мешочке. Нередко подобное состояние оценивают как подвывих хрусталика, так как верхний экватор ядра, расположенный в области зрачка, при­нимают за экватор хрусталика.

Наконец, последний этап перезревания – полное рассасывание ядра. От хру­сталика остается лишь капсула с множественными субкапсулярными бляшками. Больной вновь обретает возможность видеть. Если перед глазом поставить соби­рательную линзу 10,0-12,0 дптр., то зрение улучшается.

Таково естественное течение корковой возрастной катаракты. Однако самостоятельное рассасывание хрусталика наблюдается исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, нередко наслаиваются тяжелые осложнения (рисунок 11.7).

Рис. 11.7 – Перезрелая осложненная катаракта. Рубеоз радужки

В стадии перезрелой катаракты возможно развитие факогенного иридоциклита, вторичной (факолитической) глаукомы, нарушение целостности капсулы хрусталика и вывих ядра в переднюю камеру или стекловид­ное тело.

Бурая, или ядерная, катаракта. При этой форме катаракты центральное зрение нарушается рано. Характерен тот факт, что снижение зрения вдаль на первых порах не сопровождается заметным снижением зрения вблизи. Больной испытывает жела­ние снять пресбиопические очки и начинает свободно читать без них. Развивается близорукость за счет усиления преломляющей способности хрусталика.

Начинающаяся бурая катаракта характеризуется появлением и увеличением степени близорукости, которая иногда достигает 12,0-14,0 дптр. При исследова­нии рефракции с расширенным зрачком обнаруживается, что центр хрусталика преломляет значительно сильнее, чем периферия, поэтому начальную ядерную ка­таракту отдельные авторы называют катарактой с двойным фокусом.

При боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. В проходящем свете сохраняется розовый рефлекс, на фоне которого видны тонкозерни­стые помутнения. При повороте офтальмоскопа улавливается кольцевидная тень. Зеленоватый или слегка буроватый оттенок четко контурирующегося ядра осо­бенно хорошо виден на оптическом срезе при биомикроскопии (рисунок 11.8).

Рис. 11.8 – Ядерная катаракта

Позднее насыщенность окраски ядра нарастает до коричнево-красного и коричнево-черного тонов. Бурая катаракта чаще встречается в сочетании с бли­зорукостью, тем не менее, ее нельзя отнести к осложненным катарактам. Развитие ее индивидуально, так же как индивидуальна насыщенность окраски. Бурой ката­ракте несвойственно оводнение, поэтому не отмечается набухания хрусталика. Его ядро при бурой катаракте крупное, кора тонкая, хрусталик выглядит уплот­ненным. Редко удается наблюдать зрелость бурой катаракты: насыщенность ядра специфическими пигментами приводит к раннему снижению зрения. Операцию производят, как правило, в ее незрелой стадии.

Субкапсулярная катаракта характерна для лиц относительно молодого возрас­та – моложе шестидесяти лет. Вакуоли и помутнения располагаются субкапсуляр-но и резко отграничиваются от прозрачного коркового вещества хрусталика. Чаще встречаются задние субкапсулярные катаракты.

Субкапсулярная катаракта

Сначала в оптической зоне появ­ляется переливчатый блеск на фоне темно-коричневой окраски задних кортикаль­ных слоев, далее образуются гранулированные помутнения с выраженным фокусом округлой формы в центре задних кортикальных слоев, который рано и значительно снижает зрение, особенно при ярком освещении, когда резко сужается зрачок.

Осложненная катаракта возникает при хроническом вялотекущем воспалитель­ном процессе в сосудистой оболочке, дистрофиях сетчатки, миопии, глаукоме, увеопатиях, длительно существующей отслойке сетчатки, воздействии токсических ве­ществ, тупой травме глазного яблока, длительном применении кортикостероидов. Для осложненной катаракты характерно помутнение под задней капсулой хрустали­ка, в наружных слоях задней коры.

Осложненная катаракта

Вначале помутнение появляется у полюса, затем распространяется по задней поверхности, принимая форму чаши. Такую катаракту называют также задней чашеобразной. Нередко осложненная чашеобразная ката­ракта так и не достигает зрелости.