Дифференциальная диагностика при диарее

При наличии диареи решаются 2 основные задачи: топическая диагностика (толстая или тонкая кишка), установление наличия мальабсорбции.

Тонкокишечная диарея: диарея упорная, длительная, консистенция водянистая, частота стула умеренная, полифекалия, отсутствие слизи, крови, гноя; наличие в кале остатков непереваренной пищи; вздутие и урчание после приема пищи; схваткообразные боли в животе; наличие синдрома мальабсорбции.

Толстокишечная диарея: диарея менее устойчивая, чередуется с нормальным стулом; большая частота стула (особенно при дистальных поражениях); консистенция в виде «пюре», «каши»; наличие крови, слизи, гноя в стуле; масса стула небольшая; вздутие, урчание, переливание во второй половине дня; боли тупые, нудные, по флангам живота, связаны с актом дефекации; нет потери массы тела, даже при длительности диареи более 1 года.

Хроническая диарея (основные причины): инфекционные и паразитарные (бактерии, паразиты - лямблия, амеба, кандиды, СПИД), неинфекционные энтериты и колиты (ВЗК, аллергический энтерит, колит, токсический энтерит, коллагенозный, лимфоцитарный колит, др. неуточненные энтериты и колиты), функциональные заболевания, мальабсорбция (синдром короткой кишки, целиакия, нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью углеводов, жиров, белков), дивертикулярная болезнь, сосудистые заболевания кишечника, колоректальный рак, лимфомы.

Сведения, которые необходимо получить при хронической диарее: начало диареи (с рождения, внезапно, постепенно), характер диареи (постоянная, непостоянная), эпидфакторы (поездки до диареи, возможность контаминации пищи, болезнь членов семьи), наследственность, профессия, проживание, особенности стула (кровь, жир/остатки пищи, обесцвеченный стул, ночной стул); недержание кала (часть пациентов называют диареей); боли в животе (воспалительные и ишемические заболевания кишечника, СРК); усиливают диарею(диета, стрессовые ситуации), смягчают -(диета, лекарства), ятрогения; характер питания (специальные диеты, сахарозаменители, пищевые волокна, рыба, морепродукты); наркомания, проституция, гомосексуализм (СПИД, ИППП, проктит, системные заболевания (гипертиреоз, сахарный диабет, диффузные болезни соединительной ткани, системный васкулит, иммунодефициты).

Постваготомическая диарея. Частота 10-40%; болеют мужчины/женщины 1:2. Начало чаще через 1-2 месяца после опреации. Провоцируют молоко, углеводы, вода. Метеоризм, урчание. Рецидив наступает неожиданно. Профилактика: диета. Лечение: диета, бензогексоний 0,1 за 30 мин. до еды внутрь.

Диарея при хроническом панкреатите. Стул до 2-4 раз в сутки. Метеоризм, урчание. "Панкреатический стул" – большого объема, зловонный, сероватого оттенка, жирный, непереваренные кусочки пищи. Провоцирует прием пищи (жирной). Похудание. Белковая и витаминная недостаточность. Синдром мальабсорбции. Профилактика: диета. Лечение: диета, креон во время еды внутрь.

Диарея после холецистэктомии. Раздражение желчными кислотами кишечника с усилением его перистальтики. Стул до 2-4 раз в сутки. Метеоризм, урчание. Провоцирует пища (жирная). Раздражение ануса. Часто сопровождается нарушением функции желудка (желчный дуодено-гастральный рефлюкс). Профилактика: диета. Лечение: диета, смекта, холестирамин за 30 мин. до еды внутрь.

Дисахаридазная недостаточность (лактоза = глюкоза +галактоза): врожденная, первичная у взрослых в 19-20 лет, вторичная. Клиника: через 4 часа после приема молока, капусты, грибов развивается диарея пенистая кислая, метеоризм и боли в животе. Диагностика: оценка клиники, нагрузочный тест с лактозой, сахарная кривая, водородный дыхательный тест, определение лактозы в дуоденальных биоптатах.

Тиреотоксическая колопатия: токсическое влияние на кишечник с усилением его перистальтики, стул до 2-4 раз в сутки, сопровождается метеоризмом, урчанием; часто сопровождается нарушением функции желудка (желчный дуодено-гастральный рефлюкс).

Диарея при кетоацидозе: токсический гастроэнтерит с усилением перистальтики на фоне дегидратации, профузный понос как при пищевой токсикоинфекции сопровождается абдоменалгией, псевдоперитонитом, рвотой жидкостью кофейного цвета. Диагностика: сахарный диабет в анамнезе, запах ацетона, жажда, кома, признаки дегидратации, гемоконцентрации, гипергликемии >17-55 ммоль/л, кетонемия/урия >1772 мкмоль/л.

Псевдомембранозный колит обусловлен Clostridium defficile на фоне применение антибиотиков (клиндамицин, ампициллин, линкомицин, цефалоспорины), пребывание в ОИТР. Клинические формы: самокупирующаяся, типичная, фульминантный колит. Диагностика. Оценка клинической ситуации, сигмоскопия, бактериологический посев экскрементов.Лечение: метронидазол 1 г/сутки, симптоматическое лечение.

ПРОГРАММА дифференциальной диагностики хронической диареи.Констатируется наличие у пациента хронической диареи. Дальнейшие действия производятся согласно представленной ниже программе (общая схема программы приведена в табл.9.1).

Алгоритм предварительной оценки.

1. Сбор анамнеза с акцентом на основные этиологические факторы хронической диареи. При их выявлении дальнейшая тактика ведения определяется с учетом рекомендаций, представленных в таблице 9.2.

Таблица 9.1.