Методика исследования глотки

I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают об­
ласть шеи, слизистую оболочку губ.

2. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: поднижнечелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

II этап. Эндоскопия глотки. Ороскопия. 1. Шпатель берут
в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель
снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы
были сверху. Правую руку кладут на темя больного.

2. Просят больного открыть рот, шпателем плашмя оттяги­вают поочередно левый и правый углы рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки око-

лоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или припод­нимая его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и поднижнечелюстных желез, иногда они слива­ются вместе.

Мезофарингоскопия. 4. Держа шпатель в левой руке, отдавливают передние ²/₃ языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность и симметричность мягкого неба, попросив боль­ного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо по­движно.

5. Осматривают слизистую оболочку мягкого неба, его языч­
ка, небно-язычных (передних) и небно-глоточных (задних) ду­
жек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки
контурируются.

Определяют размер небных миндалин, для этого мысленно делят на 3 части расстояние между небно-язычной дужкой и вертикальной линией, проходящей через середину язычка и мягкого неба. Величину миндалины, выступающей до Уз этого расстояния, относят к I степени, выступающей до ²/з — ко II, выступающей до средней линии глотки — к III степени гипер­трофии.

6. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она
розовая, влажная, поверхность ее гладкая, устья лакун сомкнуты.

7. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого
два шпателя берут в правую и левую руки. Одним шпателем
отжимают книзу язык, другим через небно-язычную дужку
мягко надавливают на миндалину в области ее верхней трети.
При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем в
правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в
левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное негнойное
в виде эпителиальных пробок или его совсем нет.

8. Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.
В норме она розовая, влажная, ровная, на ее поверхности
видны редкие, размером до 1 мм, лимфоидные гранулы.

Эпифарингоскопия (задняя риноскопия). 9. Носогло­точное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде до 40—45 °С, протирают салфеткой.

10. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают книзу
передние ²/з языка. Просят больного дышать через нос.

11. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку
для письма, вводят его в полость рта, зеркальная поверхность

Рис.1.6. Пальцевое исследо­вание носоглотки, а — положение врача и пациен­та; б — положение пальца врача в носоглотке.

Рис. 1.5. Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). а — положение носоглоточного зеркала; б — картина носоглотки при задней риноскопии: 1 — сошник, 2 — хоаны, 3 — задние концы нижней, средней и верхней носовых раковин, 4 — глоточное отверстие слуховой трубы, 5 — язычок, 6 — трубный валик.

должна быть направлена кверху. Затем заводят зеркало за мяг­кое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осматривают носоглотку (рис. 1.5).

12. При задней риноскопии нужно осмотреть свод носоглот­ки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверс­тия слуховых (евстахиевых) труб. В норме свод носоглотки у взрослых людей свободный, слизистая оболочка розовая, хоа­ны свободные, сошник по средней линии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные.

На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления — глоточные отверстия слуховых труб.

Пальцевое исследование носоглотки. 13. Больной сидит, врач встает сзади справа от обследуемого. Указательным пальцем левой руки мягко вдавливают левую щеку больного между зубами при открытом рте. Указательным пальцем пра­вой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки (рис. 1.6). При этом глоточная (носоглоточная) миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

Гипофарингоскопия представлена в разделе 1.3.

1.3. Методика исследования гортани

I этап. Наружный осмотр и пальпация. 1. Осматривают шею,
конфигурацию гортани.

2. Пальпируют гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовид­
ный; определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань без­
болезненна, пассивно подвижна латерально.

3. Пальпируют регионарные лимфатические узлы гортани:
подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, предгортан-
ные, пред- и паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.
В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупы­
ваются).

II этап. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия). 1. Гор­
танное зеркало укрепляют в ручке, подогревают в горячей воде
или над спиртовкой в течение 2—3 с до 40—45 °С, протирают
салфеткой. Степень нагрева определяют прикладыванием зер­
кала к тыльной поверхности кисти.

2. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать
ртом.

3. Оборачивают кончик языка сверху и снизу марлевой
салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы большой
палец располагался на верхней поверхности языка, средний

палец — на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка потягивают\язык на себя и книзу.

4. Гортанное зеркало берут в правую руку, как ручку для
письма, вводят его в полость рта зеркальной плоскостью па­
раллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней
стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимают тыль­
ной стороной зеркала язычок и ставят плоскость зеркала под
углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно
слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от
рефлектора направляют точно на зеркало. Просят больного
издать протяжно звук "и", затем сделать вдох. Таким образом,
вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельнос­
ти: фонации и вдохе.

Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делают с большой осторожностью, очень тонкими "мелкими" движениями.

5. Удаляют зеркало из гортани, отделяют от ручки и опус­
кают в дезинфицирующий раствор.

Картина при непрямой ларингоскопии. 1. В гор­танном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале нахо­дятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответ­ствуют действительности — не изменяются (рис. 1.7).

2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с
расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортан­
ник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгор­
танника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цве­
та. Между надгортанником и корнем языка видны два неболь­
ших углубления — ямки надгортанника, ограниченные средин­
ной и боковой язычно-надгортанными складками.

3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме
они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у
места их отхождения от щитовидного хряща образуют перед­
нюю комиссуру.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные склад­
ки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными
складками с каждой стороны имеются углубления — желудоч­
ки гортани.

5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпало-
видные хрящи, они имеют розовый цвет, с гладкой поверхнос­
тью, представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам
этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок,
между телами хрящей располагается межчерпаловидное про­
странство.

Рис. 1.7. Непрямая ла­рингоскопия (гипофарин-госкопия).

а — положение гортанного зеркала (вид спереди); б — положение гортанного зерка­ла (вид сбоку); в — картина гортани при непрямой ла­рингоскопии: 1 — надгортан­ник, 2 — ложные голосовые складки, 3 — истинные голо­совые складки, 4 — черпало-видный хрящ, 5 — межчерпа­ловидное пространство, 6 — грушевидный карман, 7 — ям­ки надгортанника, 8 — ко­рень языка, 9 — черпалонад-гортанная складка, 10 — под-голосовая полость (кольца трахеи).

6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям
лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки,
они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее чер-
палонадгортанных складок расположены грушевидные карма­
ны (синусы) — нижний отдел глотки, слизистая оболочка ко­
торых розовая, гладкая.

7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих
половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется про­
странство, которое называется голосовой щелью, через нее
осматривают нижний отдел гортани — подголосовую полость;
часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи,
покрытые розовой слизистой оболочкой.

9. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и
оценить состояние отдельных ее частей.

"

1.4. Методика исследования уха

I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха. Производят осмотр и пальпйцию ушной рако­вины, наружного отверстия слухового прохода, заушной облас­ти, впереди слухового прохода.

1. Для осмотра у взрослых людей наружного отверстия пра­
вого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину
кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами
левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева
ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой.

2. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают
правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на за­
ушную складку (место прикрепления ушной раковины к со­
сцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на
козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрос­
лого человека болезненность появляется при остром наружном
отите, у ребенка младшего возраста — и при среднем.

4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют сосце­
видный отросток в трех точках: проекции сосцевидной пеще­
ры, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка.
При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину
оттягивают левой рукой, а пальпацию осуществляют пальцем
правой руки.

5. Указательным пальцем левой руки пальпируют регионар­
ные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от
наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой
руки аналогично пальпируют лимфатические узлы левого уха.
В норме лимфатические узлы не пальпируются.

II этап. Отоскопия. 1. Оттягивают левой рукой правую уш­ную раковину кзади и кверху. Большим и указательным паль­цем правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хряще­вую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вво­дят пальцами левой руки.

2. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим по­
перечному диаметру наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевую часть
наружного слухового прохода для удержания его в выпрямлен­
ном положении, воронку нельзя вводить в костный отдел слу­
хового прохода, так как это вызывает боль. При введении
воронки длинная ее ось должна совпадать с осью слухового
прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку послед­
него.

4. Производят легкие перемещения наружного конца ворон­
ки для того, чтобы последовательно осмотреть все части бара­
банной перепонки.

Рис. 1.8. Барабанная перепонка.

1 — короткий отросток; 2 — рукоятка молоточка; 3 — передняя и задняя молоточковые складки; 4 — световой конус; 5 — натянутая часть; 6 — нена­тянутая часть.

5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже наружного слухового прохода.

Отоскопическая картина. 1. При отоскопии видно, что кожа перепончато-хрящевой части имеет волосы, здесь же обычно есть ушная сера. Длина наружного слухового прохода 2,5 см.

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым
оттенком.

3. На барабанной перепонке видны опознавательные пунк­
ты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка,
передняя и задняя молоточковые складки, световой конус (ре­
флекс), пупок барабанной перепонки (рис. 1.8).

4. Ниже передней и задней молоточковых складок видна
натянутая часть барабанной перепонки, выше этих складок —
ненатянутая часть.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти
квадранты получаются от мысленного проведения двух взаим­
но перпендикулярных линий. Одну линию проводят по руко­
ятке молоточка вниз, другую — перпендикулярно к ней через
центр пупка барабанной перепонки и нижний конец рукоятки
молоточка. Возникающие при этом квадранты называются пе-
редневерхним и задневерхним, передненижним и задненижним
(рис. 1.9).

Очистка слухового прохода. Очистку производят су­хим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так,

Рис. 1.9. Схема барабанной перепонки.

I — передневерхний квадрант; II — передненЦжний квадрант; III — заднениж^ий квадрант; IV — зад-неверхний! квадрант.

чтобы кончик зонда был пустым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают вазелиновым маслом, при отоскопии вводят в слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

При промывании в шприц Жане набирают воду, темпера­тура которой равняется температуре тела (чтобы не было раз­дражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подстав­ляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в на­чальную часть наружного слухового прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади, и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. Дав­ление на поршень шприца должно быть мягким. При успеш­ном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток.

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду, это делают с помощью зонда с накрученной на него ватой. При подозрении на наличие перфорации промывание уха противо­показано в связи с опасностью вызвать воспаление в среднем ухе.

III этап. Исследование функции слуховых труб. Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на проду­вании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (рези­новая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Полит -цера), набор ушных катетеров различных размеров — от 1-го до 6-го номера.

Последовательно выполняют 5 способов продувания слухо­вой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить I, II, III, IV или V степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход больного, второй — врача. Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воз­духа через слуховую трубу.

Рис. 1.10. Продувание слуховых труб по Политцеру.

Проба с пустым глотком. Она позволяет определить проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения. При открывании просвета слуховой трубы врач че­рез отоскоп слышит характерный легкий шум или треск.

Способ Тоинби. Это также глотательное движение, од­нако выполненное испытуемым при закрытых рте и носе. При выполнении исследования, если труба проходима, больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук про­хождения воздуха.

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глу­бокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (на­дувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении про­ходимости слуховой трубы выполнение способа Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 1.10). Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа и придерживают ее И пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наруж­ный слуховой проход пациента, а вторую — в ухо врача, просят

Рис. 1.11. Катетериза­ция слуховой трубы.

больного произнести слова "пароход", "раз, два, три". В мо­мент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки, при этом I палец служит опорой. В мо­мент продувания при произнесении гласного звука мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стен­ки; часть воздуха при этом с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб, что определяется характерным зву­ком, прослушиваемым через отоскоп. Затем таким же образом, но только через левую половину носа выполняют продувание по Политцеру левой слуховой трубы.

Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале делают анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10 % раствор лидокаина, 2 % раствор дикаина). В ухо врача и в ухо больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90° и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слу­ховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами (рис. 1.11). В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслуши­вается шум. Если все пробы выполняются с положительным результатом, то проходимость слуховой трубы оценивают I степенью, если удается получить положительный результат

Рис. 1.12. Обзорная рентгенограмма височных костей в укладке по Шюллеру.

1 — височно-нижнечелюстной сустав; 2 — наружный слуховой проход; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — сосцевидная пещера; 5 — периантральные ячейки; 6 — ячейки верхушки сосцевидного отростка; 7 — передняя поверх­ность пирамиды.

только при катетеризации, проходимость трубы оценивают V степенью.

Наряду с вентиляционной функцией слуховой трубы важное значение (например, при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки) имеет ее дренажная функция. Последнюю оценивают по времени пассивного по­ступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку. Появление вещества в носоглотке регистрируют при эндоскопии области глоточного отверстия слуховой трубы (для этого используют красители, например метиленовый си­ний); по вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином) или при рентгеноконтрастном исследовании слуховой трубы. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используе­мое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетвори­тельной — более чем через 25 мин.

IV этап. Методы лучевой диагностики. Для диагностики за­болеваний уха широко применяют рентгенографию височных костей; наиболее распространенными являются три специаль-

Рис. 1.13. Обзорная рентгенограмма ви­сочных костей в ук­ладке по Майеру.

1 — височно-нижне-челюстной сустав; 2 — сосцевидная пещера; 3 — сосцевидные ячей­ки.

ные укладки — по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. При этом выполняют рентгенограммы сразу обеих височных костей. Ос­новным условием для традиционной рентгенографии височных костей служит симметричность изображения, отсутствие кото­рой ведет к диагностическим ошибкам.

Боковая обзорная рентгенография височных костей по Шюллеру (рис. 1.12). С ее помощью выявля­ется структура сосцевидного отростка. На рентгенограммах хо­рошо видны пещера и периантральные клетки, четко опреде­ляются крыша барабанной полости и передняя стенка сигмо­видного синуса. По этим снимкам можно судить о степени пневматизации сосцевидного отростка, видна характерная для мастоидита деструкция костных перемычек между ячей­ками.

Аксиальная проекция по Майеру (рис. 1.13). Она позволяет значительно лучше, чем в проекции по Шюллеру, вывести костные стенки наружного слухового прохода, надба-рабанное углубление и сосцевидные ячейки. Расширение атти-коантральной полости с четкими границами указывает на на­личие холестеатомы.

Рис. 1.14. Рентгенограмма височных костей в укладке по Стенверсу.

1 — внутренний слуховой проход; 2 — слуховые косточки; 3 — сосцевидные ячейки.

Косая проекция по Стенверсу (рис. 1.14). С ее по­мощью выводятся верхушка пирамиды, лабиринт и внутренний слуховой проход. Наибольшее значение имеет возможность оценки состояния внутреннего слухового прохода. При диа­гностике невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва оце­нивают симметричность внутренних слуховых проходов при условии идентичности укладки правого и левого уха. Укладка информативна также в диагностике поперечных переломов пи­рамиды, являющихся чаще всего одним из признаков продоль­ного перелома основания черепа.

Более четко структуры височной кости и уха визуализиру­ются при использовании КТ и МРТ.

Компьютерная томография (КТ). Ее выполняют в ак­сиальной и фронтальной проекциях с толщиной среза 1—2 мм. К-1 позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные из­менения. При наличии холестеатомы данное исследование дает озможность с большой точностью определить ее распростра­нение, установить свищ полукружного канала, кариес моло-чка, наковальни. КТ височной кости находит все более ши­рокое применение в диагностике заболеваний уха.

Магнитно-резонансная томография (MPT). Она имеет преимущества перед КТ при выявлении мягкотканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений. Это метод вкбора в диагностике невриномы преддверно-улиткового нерва!

1.4.1. Исследование функций слухового анализатора

В зависимости от задач, стоящих перед врачом, объем вы­полняемых исследований различен. Информация о состоянии слуха может быть необходима не только для диагностики за­болеваний уха и решения вопроса о методе хирургического лечения, но и при профессиональном отборе, подборе слухо­вого аппарата. Очень важным является исследование слуха у детей с целью выявления группы с начальными расстройствами функции для последующей профилактики тугоухости.

Жалобы и анамнез. Во всех случаях исследование начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно- или двусторонним, постоянным, прогрессирующим либо сопро­вождаться периодическими ухудшением и улучшением. На ос­новании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют наличие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкос­ти в ухе и т.д.

Анамнез позволяет предположить причину снижения слуха и появления шума в ушах, изменение слуха в динамике болез­ни, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на слух, уточнить применявшиеся методы консервативного и хирурги­ческого лечения по поводу тугоухости и их результативность.

Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, оп­ределяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача, исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противополож­ное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверс­тию наружного слухового прохода II пальцем. При этом III палец слегка потирает II палец, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками — басовые (номер, нора, море, много, дерево, трава, окно и др.), затем слова с высокими звуками — дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная туго-

ость) хуже слышат низкие звуки; напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокра­щает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие — 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же прави­лам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами — следующий этап оценки слуха. Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С^8 ^и C₂Q48- Исследование начинают низкочастот­ным камертоном С₁₂₈. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенар ладони приводят его в колебание. Камертон С₂о48 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или ударом щелчком ногтем.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому про­ходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит звучание. После того как обследумый пере­стает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь прибли­жают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С₂(щ, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном C₁₂s- Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а ка­мертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С₁₂§ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность вос­приятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона ^128> при исследовании костного проведения звук слышен Дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона ⁽-2048 сопровождается преимущественно поражение звуковос-принимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания

камертона C2048 ^по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и внорме, 2:1.

Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звуко­проводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводят опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче. При выполнении всех этих опытов используют ка­мертон C128.

Опыт Ринне (R). Он заключается в сравнении длитель­ности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камер­тона, опыт Ринне расценивают как положительный (R+). В том случае, если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R—).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5—2 раза превышает костную, при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный — при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как воздушной, так и костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить ла-терализацию звука. Звучащий камертон С128 приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине го­ловы. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <-W->). При одностороннем поражении звукопроводя­щего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (напри­мер, влево W-»), при одностороннем поражении звуковоспри­нимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае вправо <-W). При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоватъся в сто­рону хужеслышащего уха, при двусторонней нейросенсорной — в сторону лучшеслышащего уха.

Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять наруше­ние звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в част­ности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно

пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слухо-проходе. В момент компрессии обследуемый с нормаль­ным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследст­вие вдавления стремени в нишу окна преддверия — опыт Жел­ле положительный (G+). При неподвижности стремени никако­го изменения восприятия звука в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отри­цательный (G-). При заболевании звуковоспринимающего аппа­рата произойдет такое же ослабление звука, как и в норме (G+).

Опыт Федеричи (F). Он заключается в сравнении дли­тельности восприятия звучащего камертона C^s ^c сосцевидно­го отростка и с козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отрост­ке камертон ставят ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный (F+), т.е. зву­чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нару­шении звукопроведения — отрицательный (F-). Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет диффе­ренцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследо­вания слуха шепотной (ШР) и разговорной (РР) речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кон­дуктивной тугоухостью.