На производство работ с повышенной опасностью

.19___ г

1. Ответственному исполнителю работ

(должность, воинское

звание, фамилия, инициалы) -поручается произвести —

2. Перечень и последовательность (при необходимости) мер безопасности:

а) при подготовке рабочего места----------------------------------------

(указываются конкретные меры безопасности или номера пунктов правил

и инструкций по охране труда)
6} при производстве работ--------------------------------------------

ра пунктов правил

(указываются конкретные меры безопасности или номера п

и инструкций по охране труда)

3. Разрешение на производство работ в охранной зоне линии электропередачи (связи, радиофикации) получено - — - -

(номер и дата разрешения)

4 Начало работ <--------»- Окончание работ «----------».

.19—г..19—г

				Подпись
			ние докумен-
к	Фамилия и инициалы	Должность, профессия	тов, на основании которых про-	допускаю­щего (ответ­ственного	членов бригады
£			стру ктаж	работ)

Ответственный руководитель работ ----------------------------

(подпись)

8. Мероприятия, предусмотренные в п. 2а, выполнены. Рабочее место подготовлено к проведению работ. Допускающий (ответственный исполнитель работ)

(ПОДПИСЬ)

9. Подготовку рабочего места для производства сварочных работ, работ с взрывоопасными, пожароопасными изделиями и

веществами проверил ------------------------------------------------------------

(дата и подпись начальника противопожарной службы)

10. Подготовку рабочего места проверил.
Производство работ разрешаю с ----------- ч ---------- мин

«_____»___________ 19___ г.

Г, -- Ч —

(подпись) ----- МИН

Ответственный руководитель работ

11. Наряд-допуск получил ----------

«------- >---------------- 19__ г.

(подпись)

12. Работа по наряду-допуску окончена в —>___________ 19___ г

-МИН

Ответственный исполнитель работ

5. Ответственный руководитель работ —

(должность,

воинское звание, фамилия и инициалы)

6. Допускающий -----------------

(должность.

воинское звание)

(подпись)

Бригада выведена; инструмент, приспособления, материалы и г. п. убраны; наряд-допуск сдан. Ответственный исполнитель работ-

(подпись) (подпись)

(ПОДПИСЬ)

Допускающий Ответственный руководитель работ 13. Наряд-допуск проверен

(дата и подпись лица, выдавшего наряд-допуск)