Фиг 4 . Aloha Вoeing 737-200 после посадки 28 апреля 1988 г

10 июня 1990г. в Великобритании на самолете ВАС 1-11 (British Airways рейс 5390) после набора высоты 17,300 футов в кабине пилотов давлением было выдавлено наружу левое лобовое стекло. Замена стекла производилась перед вылетом и выяснилось, что из 90 болтов крепления стекла 84 оказались меньшего диаметра.

Начальник смены из-за нехватки людей в ночной смене решил провести замену лобового стекла самостоятельно. По АММ он определил эту задачу как простая работа. Взяв один из болтов крепления в качестве образца (7D), стал подбирать для замены другие.

Кладовщик обратил его внимание на то, что для замены требуются болты 8D, однако из-за их нехватки на складе, начальник смены решил, что подойдут болты 7D. (так как они были установлены уже до этого).

При установке болтов он не заметил, что углубления для головок болтов (потай) больше, чем необходимо. Он сам выполнил работу и подписал CRS. Процедура не требовала проведения углубленной или вторичной проверки.

К этому инциденту имеют отношение несколько человеческих факторов, включающих неправильное определение размеров болтов начальником смены, плохое освещение на складе, не использование очков, практика проведения работ и возможные недостатки в конструкции и в организации работы.

В Великобритании в августе 1993г. во время первого полета самолета Airbus А-320 после замены закрылка произошло резкое сваливание самолета

вправо сразу же после взлета. Самолет благополучно приземлился в аэропорту вылета. Расследование показало, что при замене правого закрылка спойлеры были деактивированы и невозвращены в рабочее положение.

Это непонимание частично было вызвано знакомством и привычкой к самолету другого типа (Boeing 757) и выразилось в недостаточном обозначении состояния спойлеров во время передачи смен. Запертый спойлер не был обнаружен и пилотом во время проведения стандартных проверок.

В феврале 1995 г. на самолете Боинг 737-400 произошло падение давления масла на обоих двигателях. Самолет благополучно приземлился в аэропорту вылета. Расследование показало, что накануне ночью на самолете проводилась бороскопия обоих двигателей после чего не были закрыты окна кожухов приводов роторов высокого давления. В результате этого во время полета выбило почти все масло из обоих двигателей. Техник линейного ТО первоначально должен был выполнить эту работу, но по различным причинам он передал работу контролеру базового обслуживания. Контролер не имел при себе необходимой документации по выполняемой работе и в итоге кожухи роторов не были закрыты. Запуск двигателей для обнаружения течей масла не проводился, а работа была оформлена, как выполненная.

Во всех случаях персонал, принимавший участие в обслуживании, оценивался компаниями, как высоко квалифицированные, компетентные и надежные работники.

Все инциденты характеризовались следующим:

• Отсутствовало достаточное количество персонала;
• Имелось давление времени;
• Все ошибки произошли ночью;
• Проводилась передача смен;
• Все задействованные лица выполняли долгие ручные работы;
• Имелся элемент отношения «Могу - значит делаю»;
• Имелись перерывы в работе;
• Не удалось использовать подтвержденную информацию или процедуры;
• Инструкции были противоречивы;
• Имело место недостаточное предварительное планирование, нехватка оборудования и запчастей.

Инциденты и аварии – причины - человеческие факторы.

Во всех вышеуказанных примерах проишествия могли бы быть предотвращены, если бы одна из многих операций была бы выполнена иначе.

В некоторых случаях при привлечении нескольких работников результат их труда может быть улучшен, если один из них правильно отреагирует на конкретное действие или спросит о нем. В каждой конкретной ситуации, однако, работники не опознают и не реагируют на признаки потенциальной опасности, как от них ожидается, или позволяют себе отвлекаться на другие работы, оставляя себя открытыми для совершения ошибки.

Как и во многих других инцидентах и авариях, примеры указанные выше, включают в себя серии проблем человеческих факторов, которые формируют цепь ошибок (Error chain) (См. Фиг 5).

Если одно из звеньев этой цепи будет разорвано принятыми мерами, способными предотвратить проблему на стадии ее развития, инцидент может быть предотвращен.

Если порвать одно звено цепи, инцидент не произойдет

Фиг 5. Цепь ошибок. Источник: Боинг

Следующие главы данного учебного пособия ставят целью определение авиационным персоналом необходимого звена в цепи ошибок и предотвращение авиационного события.