Показания к применению блокад

Наиболее часто блокады применяются с лечебной целью, но можно их использовать и для дифференциальной диагностики. Так, параумбиликальная блокада позволяет дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит, блокада семенного канатика острый аппендицит и приступ почечной колики. Однако самостоятельно с диагностической целью блокады не применяются.

Новокаиновые блокады показаны при лечении:

1. неспецифических воспалительных процессов, в начальной стадии;

2. заболеваний нейрогенной этиологии;

3. патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.);

4. заболевания сосудов.

Противопоказания к выполнению блокад:

1. Воспалительные заболевания кожи в зоне введения анестетика.

2. Непереносимость местных анестетиков.

3. Коллапс, терминальные состояния.

Классификация блокад (И. Я. Макшанов, П. В. Гарелик 1997).

Блокады разделяются по механизму действия.

Группа А-блокады преимущественно местного (локального) механизма действия.

1. Блокады при острых воспалительных процессах:короткий блок по А. В. Вишневскому, ретромаммарная, субпекторальная, внутрикостная.

2. Блокады при механических травмах:местный блок при переломах костей (трубчатых, шейки бедра, ребер, поперечных отростков позвонков, костей таза), повреждения мягких тканей и связочного аппарата.

3. Блокады при хронических экссудативных, продуктивных воспалительных и дистрофических процессах:апофизиты, периартриты, деформирующие артрозы, трофические язвы.

4. Блокады при заболевании прямой кишки:геморрой, трещина заднего прохода, анальный зуд, кокцигодиния и др.

Группа Б-блокады преимущественно регионарного механизма действия: периневральные, плексусные, корешковые, перидуральные, симпатических узлов, внутриартериальные.

Группа В-блокады преимущественно рефлекторного механизма действия: различные виды внутрикожных и других блокад.

Препараты применяемые для блокад

Термин «новокаиновые блокады» в настоящее время не совсем точен. Исторически сложилось, что длительное время врачи имели в своём распоряжении новокаин, поэтому в названии укоренилось определение «новокаиновые». Сейчас более правильно называть лечебные блокады, так как, во-первых, используются другие местные анестетики, во-вторых, в состав растворов включают антибиотики, противовоспалительные и другие препараты.

Из местно-анестезирующих препаратов при выполнении блокад применяют новокаин, дикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, тримекаин.

Вышеперечисленные препараты обладают различной продолжительностью действия и различной токсичностью. Эти свойства и определяют использование их при выполнении тех или иных блокад. Для блокад с большим объемом раствора (100-150 мл) применяют 0,25 %новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин. Остальные препараты можно использовать при блокадах требующих небольшое количество раствора.

Правила выполнения блокад

1. Необходимо перед выполнением блокады уточнить аллергологический анамнез.

2. Строго соблюдать правила асептики.

3. Перед пункцией произвести внутрикожную анестезию в зоне вкола иглы.

4. Использовать иглы длиной 10-20 см, шприцы на 10-20 мл.

5. Иглу подвигать медленно, предпосылая анестетик. Этот прием позволяет избежать повреждение сосудов и нервов.

6. Перед введением раствора оттянуть поршень на себя для проверки не поврежден ли сосуд.

7. Вводить теплый раствор.

8. После блокады больной должен соблюдать несколько часов постельный режим.

Техника наиболее распространенных блокад.

Группа А

Короткий новокаиновый блок.

Введение новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления способствует купированию процесса. Эффект усиливается при добавлении в раствор антисептика или антибиотиков.

Показания. Применяется при лечении в стадии инфильтрации карбункула, фурункула и других гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Техника. Раствор вводится из нескольких точек в подкожную клетчатку, создавая подушку под очагом. Иглу вкалывают после анестезии кожи вне воспаленных тканей. Вводится 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Блокаду повторяют через 24-48 часа.

Ретромаммарная блокада.

Является вариантом короткого новокаинового блока.

Показания. Начальные формы мастита.

Техника. У основания молочной железы в 3-4-точках (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5 % раствор новокаина, формируя «лимонную корочку». Меняют иглу на длинную и, предпосылая раствор новокаина, вводят её в ретромаммарное пространство. Начинают вводить раствор при этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. Через один вкол иглы вводится 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем производят введение раствора ещё из двух точек. Если блокада проведена правильно, то молочная железа приподнимается и лежит как на подушке. К раствору новокаина целесообразно добавлять антибиотики.

Местный блок при переломах кости.

Показания. Закрытые переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая).

Техника. Место для пункции выбирается вдали от крупных сосудов. Используя короткую тонкую иглу, анестезируют кожу. Заменяют иглу на длинную и проводят её между отломками. Обычно переломы сопровождаются образованием гематомы. О попадании в гематому свидетельствует появление крови в шприце при потягивании за поршень. В зону перелома вводится 20-100 мл 0,5 % новокаина. Через 2-3 мин появляется чувство "онемения" в месте травмы.

Межреберная блокада.

Показания. Переломы ребер.

Техника. В положении больного сидя или лежа, отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику анестезируют кожу. Затем перпендикулярно к сломанному ребру вкалывают иглу и, предпосылая новокаин, проводят её до упора в ребро. Продвигают иглу к нижнему краю ребра и соскальзывая по его поверхности, дополнительно вводят на глубину 3-4 мм. После проведения аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят периневрально 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к новокаину можно добавить 1,0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада).

Внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову.

Показания. Переломы костей таза.

Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости после анестезии кожи вводят иглу длиной 10-15 см и, предпосылая раствор, продвигают ее под ость вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Срез иглы должен быть обращен к кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина, достигая глубины 12-14 см.

Группа Б.

Паравертебральная блокада.

Показания. Переломы ребер, болевой корешковый синдром.

Техника. Выбирают уровень блокады. Для этого определяют остистный отросток позвонка соответствующего уровня. Необходимо помнить, что остистый отросток располагается на сегмент ниже требуемого уровня, т.е. если необходимо блокировать Х грудной сегмент, то раствор вводится на уровне остистого отростка 1Х позвонка. Отступя на 3-4 см кнаружи, анестезируют кожу. Затем меняют иглу (10-12 см) вкалывают её и продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка. После этого изменяют направление на 15-20 градусов кверху. Обойдя поперечный отросток или ребро сверху, направляют иглу кнутри под углом 20 градусов к сагитальной плоскости и продвинув иглу на 1 см глубже упираются в боковую поверхность позвонка. Вводят 10-20 мл 0,5 % раствора новокаина. Во время проведения блокады проводят аспирационный тест. Он позволяет установить попадание в сосуд и прокол твердой мозговой оболочки. Последнее осложнение возникает при попадании иглы в межпозвоночное отверстие.

Футлярная блокада конечностей.

Показания. Травмы, синдром длительного и позиционного сдавления, укусы змей, отморожения, ожоги.

Техника. Из двух точек после проведения анестезии кожи и смены иглы пунктируют соответствующие фасциальные футляры конечности и вводят до 100 мл новокаина. При этом блокируются нервы расположенные в этих футлярах. Блокаду можно проводить на плече, предплечье, бедре, голени.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Показания. Травмы грудной клетки, плевропульмональный шок, икота.

Техника. Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Указательным пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Определяют точку введения иглы. Она находится в месте пересечения вышеуказанной мышцы с наружной яремной веной. После анестезии кожи, предпосылая 0,25 % раствор новокаина, продвигают иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически проводят аспирационную пробу. Глубина введения иглы 3-4 см. Вводится 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. При необходимости выполняют двустороннюю блокаду. Критерием правильности проведенния блокады является появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Паранефральная блокада.

Благодаря инфильтрации паранефральной клетчатки, новокаин оказывает влияние на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и на поясничный симпатический ствол.

Показания. Почечная колика, динамическая кишечная непроходимость, гемотрансфузионный шок.

Техника. Больного укладывают на бок, под который на уровне поясницы подкладывают валик. Нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Верхняя нога вытянута вдоль туловища. Определяют точку пункции. Она находится отступя 1-2 сантиметра по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины). После анестезии и смены иглы (10-15 см) направляют иглу на пупок и, предпосылая новокаин, вводят её в паранефральную клетчатку. Признаком нахождения иглы в ней является отсутствие вытекания новокаина из павильона иглы. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Чаще используется двусторонняя блокада.

Блокада круглой связки печени (параумбиликальная).

Показания. Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит.

Техника. В точке пункции (на 2-3 см кверху от пупка) анестезируют кожу. Сменив иглу, проводят её, предпосылая новокаин перпендикулярно коже, до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. Вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. О правильности нахождения иглы свидетельствует отсутствие вытекания раствора новокаина из иглы.

Пролонгированные и длительные блокады.

Для увеличения продолжительности действия блокад применяют два способа. Выполняют пролонгированные блокады. Увеличение периода действия достигается или комбинацией анестетиков (явление синергизма) или добавлением других лекарственных препаратов. Для этих целей к анестетику можно добавлять адреналин, этиловый спирт. Некоторые авторы предлагают применять эмульсии водных растворов новокаина в персиковом масле.

Длительные блокады выполняют путем оставления хлорвинилового катетера в определенной анатомической области. Через катетер повторно вводятся лечебные растворы. Продолжительность такой блокады 3-6 дней.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЛОКАД

Выделяют следующие осложнения:

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие. Клинические проявления, лечение и профилактика такие же, как при местной анестезии (описаны выше).

2. Введение раствора в кровеносный сосуд.

Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции. Аналогичны таковым при местной анестезии.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.

5. Кровотечение. Чаще возникают у больных получающих гепарин. Профилактика: следует избегать выполнения блокад у этой категории больных.

6. Осложнения при применении комбинированных растворов. Следует помнить, что токсические и анафилактические реакции могут вызывать лекарственные вещества, включенные в раствор анестетика. Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез и учитывать сочетаемость анестетика с другими препаратами.

Заключение.

В заключение следует подчеркнуть, что методы местной анестезии в настоящее время не только не оставлены, но и очень широко применяются. Они могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с различными элементами общей анестезии.

ЛЕКЦИЯ 12