Проявления регрессии

Процесс регрессии зависит от такого сложного конгломерата сил, что пока еще невозможно разобраться, какая из них самая важная. В ходе этого процесса человек подвергается воздействию определенного типа тревоги. Человек — эмоционально реагирующее создание природы; он чуток к тревоге, как бы этого ни отрицал. Тревога, запускающая регрессию, в большей степени связана с дисгармонией человека и природы, чем с дисгармонией человека с себе подобными, как, например, в случае войны.

Можно выделить несколько проявлений регрессии. Силы совместности начинают подавлять индивидуацию; увеличивается число решений, направленных на снижение сиюминутной тревоги; все шире используется аргументация, построенная на причинно-следственных связях; преобладает сосредоточенность на «правах», исключающая проявление ответственности; уменьшается общий уровень ответственности. Возникает парадокс в отношениях между «правами» и ответственностью. Чем сильнее тревога, тем больше сосредоточенность на «правах», которые забивают «ответственность». Не может быть никаких прав без ответственного большинства, которое гарантировало бы эти права. Чем больше человек сосредоточен на своих собственных правах, тем меньше его интересуют права других. Сосредоточенность людей на правах разрушает саму цель, которой они хотят добиться.

Существует и другой парадокс, связанный с фокусировкой на совместности. Чем сильнее встревоженный человек стремится к единению, тем быстрее угасает у него желание добиться поставленной цели. Люди нуждаются в человеческой близости, но у них возникает аллергия на слишком большое ее количество. Чем выше тревога в обществе,

тем больше людей меняют свое местожительство, концентрируясь в конечном итоге в крупных городах. Человек эмоционально отдаляется от окружающего его сообщества, что увеличивает его отчужденность; это вновь усиливает нужду в совместности, что вызывает тревогу по поводу слишком большой близости; в результате возникает большая отстраненность и отчуждение. Люди разными способами реагируют на свою отчужденность в «человеческом муравейнике». Кто-то уходит в полную изоляцию, находясь в самом центре этого скопища людей. Другие, не способные достичь близости с теми, кто им важен и интересен, уходят в замещающие отношения, изредка или на короткое время сближаясь с аутсайдерами и совершенно случайными людьми.

Сексуальность — это один из мощных механизмов достижения близости. По мере того как возрастает уровень тревоги, регрессия и потребность в близости и когда невозможно достичь близости в своей собственной семье, все большее количество людей ищет близости вне семьи, активизируя свои сексуальные контакты. Внебрачный секс становится все более частым явлением, а число разводов постоянно растет. Возраст начала активной сексуальной жизни снижается, все ближе подступая к подросткам и старшеклассникам. Замкнутым людям, чья сексуальность в большой степени существует в фантазии, становятся все более доступны порнография и эротические фильмы. Формы сексуальности, которые ранее не одобрялись обществом и считались перверсией, теперь признаются вполне приемлемыми. Общинное проживание, многие годы оцениваемое обществом как своего рода эксперимент, теперь стало частью обыденной жизни для самых тревожных и наименее стабильных групп молодежи. Сексуальную революцию во всех ее многообразных формах тоже можно считать продуктом регрессии. Другое свидетельство тревоги и регрессии, дополняющее общую картину, — это злоупотребление наркотиками. Еще один продукт регрессии — насилие, являющееся важной составной частью комплекса «тревога - регрессия». Рост насилия в его самых разнообразных формах непременно следует за активизацией сил совместности. Общество, которое пережи-

вает регресс, не в состоянии справиться с растущей преступностью иначе, чем через снижение уровня регрессии. В состоянии регресса общество постепенно снижает свои «нормы» в отношении бизнеса, профессионального труда, правительства и социальных организаций в такой степени, чтобы они соответствовали общему регрессу.

Пока регресс делает свое дело, в обществе устанавливаются новые правила поведения. Здесь можно увидеть туже цикличность, которая была подробно описана у подростков с трудностями в поведении. Активная часть общества начинает давить на государственных деятелей. Некоторые из этих запросов доходят до Верховного суда, изменяющего законы таким образом, чтобы они больше соответствовали новому уровню регрессии. Силы совместности также ищут профессионального и научного одобрения для возникающих новых норм. Интересно наблюдать, например, какие аргументы находят профессионалы, чтобы одобрить новый уровень сексуального поведения, заданный сексуальной революцией. Выводы почти всех научных исследований сходятся в том, что сексуальная революция — это эволюционный процесс в направлении к новой более объективной сексуальности и новый шаг к освобождению от сексуального гнета. На самом деле, наивысший пик сексуальной революции пришелся на середину 1960-х годов. Невозможно себе представить, чтобы прогрессивные изменения такой силы произошли настолько быстро. Те, кто считает сексуальную революцию «прогрессивной», указывают на медленные изменения в этом направлении, которые растягиваются на десятилетия. И хотя есть факты, подтверждающие эту точку зрения, я считаю, что изменения такого масштаба могут происходить только в фазе регресса.

В состоянии регрессии проверенные временем принципы и нормы, являющиеся краеугольным камнем демократического общества, также служат предметом спекуляций, что только усугубляет данное состояние. Мы уже говорили о борьбе за «права». Сюда же следует приплюсовать принципы «свободы слова» и «свободы прессы».

БУДУЩЕЕ РЕГРЕССА

Регресс останавливается, когда уровень тревоги спадает или когда вызванные регрессом трудности начинают перевешивать тревогу, питающую этот регресс. Человек не хочет отказываться от легкой жизни до тех пор, пока имеется возможность без труда откусывать от общего каравая. Если моя гипотеза общественной тревоги подтвердится, то кризис в обществе будет многократно повторяться на протяжении будущих десятилетий со все нарастающей силой. Человек создает проблемы в окружающей его среде, потому что он таков, каким его создала природа. Окружающая среда — это как бы часть человека; чтобы что-то изменить, он должен изменить свою природу, а такие попытки пока что не приводили ни к чему хорошему. Однако человеку свойственна гибкость, и, возможно, он начнет меняться быстрее, если окажется перед проблемой выбора.

Я думаю, что в историческом плане людей ожидают новые кризисы разной степени интенсивности, что эти кризисы будут отличаться от тех, с которыми человек сталкивался ранее, что их частота будет увеличиваться на протяжении нескольких десятилетий, что их последствия будут зависеть от того, насколько люди справятся с симптомами того или иного кризиса, и что заключительный, главный кризис начнется не ранее середины XXI в. Пережить его будет способен только такой человек, который сможет находиться в наибольшей гармонии с природой. Это прогноз основан на представлении о человеке как инстинктивном существе и на вере в большой потенциал его мыслительной способности. Очень много вопросов возникает по поводу того, как человек может справиться с кризисом в своих отношениях с окружающей средой. Я считаю, что он изменит свой будущий курс, если сможет обрести определенный контроль над своей тревогой, над своими инстинктивными эмоциональными реакциями и начнет конструктивно действовать на основе всех накопленных обществом знаний и всего потенциала логического мышления.

10 Теория

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И ОЦЕНКИ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКИ

Глубина разрыва между теорией и практикой в психотерапии поистине удивительна. Теоретические представления психотерапевта о природе и происхождении эмоциональных расстройств направляют весь ход психотерапевтического процесса. Так было всегда, при том что точное определение теории и терапевтического метода появилось не сразу. Первобытные лекари, верившие, что психическое заболевание является результатом воздействия злых духов, выработали свои теоретические представления, на которые и опирался их метод терапии, направленный на освобождение человека от злых духов. В важности теории не приходится сомневаться и сейчас, хотя определить конкретные связи между теорией и практикой достаточно непросто.

В течение почти 30 лет я проводил клинические психотерапевтические исследования. Большая часть моих усилий была направлена на разработку и уточнение теории, а также на разработку таких терапевтических подходов, которые соответствовали бы данной теории. Я был убежден, что результат этой работы существенно дополнит имеющиеся знания и позволит лучше структурировать исследования. Кроме того, я надеялся, что разработка психотерапевтического метода приведет к тому, что исход лечения станет более предсказуемым. В первой части

главы обсуждаются причины отсутствия явной связи между теорией и практикой во всех видах психотерапии. Вторая часть посвящена семейной терапии. Некоторые положения разработанной мною теории семейных систем изложены здесь в том виде, в каком они уже были опубликованы (Bowen, 1966; Bowen, 1971). Другие ее положения приведены в немного измененном виде, добавлены новые понятия.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Родоначальником современной психотерапии следует считать Фрейда, предложившего абсолютно новый взгляд на природу и источники эмоциональных расстройств. До него психическое заболевание считалось следствием какой-то неопределенной патологии мозга, что вытекало из общепринятой в медицине структурной модели, объясняющей все болезни. Фрейд ввел новое понятие функционального расстройства, имевшее отношение не к патологии мозга, а к функционированию психики. Его теория строилась в основном на детских воспоминаниях пациентов, подробности которых они излагали аналитику в состоянии тесного эмоционального контакта с ним. В ходе работы состояние пациентов улучшалось. Отношения пациента с аналитиком проходили определенные стадии, и в результате пациент становился более адаптированным к жизни. Фрейд и первые психоаналитики сделали два фундаментальных открытия. Во-первых, они создали новую теорию, касающуюся природы и происхождения эмоциональных расстройств. Во-вторых, они впервые разработали четкую концепцию переноса и определили терапевтическое значение беседы. Хотя консультирование и «беседы о проблемах» существовали и до этого, именно психоанализ построил концептуальную структуру «психотерапевтических отношений», что и привело к возникновению профессии психотерапевта.

Не многие исторические события повлияли на мышление людей в такой степени, как психоанализ. Это новое знание о человеческом поведении постепенно вошло в психиатрию, психологию, социологию, антропологию

и другие дисциплины, касающиеся человеческого поведения, а также в поэзию, прозу, драматургию и другие произведения искусства. Психоаналитические понятия стали восприниматься как фундаментальная истина. Несмотря на такой успех, психоанализ столкнулся и с осложнениями в своих попытках интегрироваться с другими областями знания. По специальности Фрейд был невропатологом. Он понимал, что имеет дело с теоретическими допущениями и что введенные им понятия не имеют прямой логической связи с медициной или другими общепринятыми научными дисциплинами. Его понятие патологии «психо», описанное по типу медицинского термина, оставило нам концептуальную дилемму, не решенную и поныне. Фрейд пытался связать свои понятия с медицинскими, но не находил таковых. Для теоретического осмысления своих наблюдений ему приходилось использовать модели, не согласующиеся с имеющимися в других науках. При построении таких моделей он опирался на свои широкие познания в области литературы и искусства. Яркий пример — эдипов комплекс, целиком вышедший из литературы. Модели Фрейда точно отражали его клинические наблюдения и представляли собой микрокосм человеческой натуры, однако его теоретические положения имели под собой совсем другие источники. Поэтому для его последователей мыслить в терминах, синонимичных терминам медицины или других традиционных дисциплин, оказалось очень трудной задачей. В сущности, Фрейд революционно концептуализировал новый раздел знаний, имеющий своей предметной областью человеческое поведение, не заботясь о какой-либо логической связи с медициной или другой наукой. Это знание было популяризировано общественными науками и искусством, но лишь немногие из новых понятий проникли в фундаментальные науки, что еще больше отдалило психоанализ от признания с их стороны. В течение XX столетия теория и практика психоанализа претерпели заметные эволюционные изменения. Последователи Фрейда были скорее учениками, чем самостоятельными учеными. Они упустили из виду, что его теория основана на допущениях, на которые они стали опираться, как на твердо установленные факты. И чем больше было

стремление принять эти допущения за факты, тем сложнее было поставить вопрос об их теоретических предпосылках. Довольно скоро ученики перестали соглашаться друг с другом по некоторым положениям теории (что вполне предсказуемо в системе человеческих отношений) и начали разрабатывать новые «теории», «концепции» и формировать «научные школы», основанные на этих различиях. Они так преувеличивали эти «различия», что вовсе забыли о том, что все они следуют широким допущениям Фрейда. Разные ветви дерева тратили свои жизненные силы на отстаивание провозглашенных ими «различий», упустив из виду, что питают их одни и те же корни. С течением времени увеличивается и количество ветвей, и число выявленных различий.

Впрочем, вопрос о «терапевтическом отношении» порождает еще больше различных мнений. Фрейд построил фундаментальную теорию терапевтических отношений. При этом практикующий аналитик волен самостоятельно разрабатывать методы и методики применения данной теории к практике. В разработке вариантов терапевтического метода и методик проявляется гораздо больше терпимости, чем в модификации теории. Психоаналитики сохраняют верность строгому значению понятия переноса, который трактуется по-иному, чем излишне популяризированное понятие терапевтических отношений. Различия существуют, но акцент на различиях затушевывает общность оснований. Групповая терапия — наглядный тому пример. Она развивалась преимущественно из теории терапевтического отношения, но опиралась также и на фундаментальные теоретические представления о природе эмоциональных расстройств. Все возрастающее количество профессионалов-специалистов в области психического здоровья опирается сразу на все существующие концепции и терапевтические подходы, но два теоретических положения психоанализа остаются для них непреложными. Согласно первому, эмоциональные расстройства коренятся в отношениях между людьми. Согласно второму, терапевтическое отношение есть универсальный способ лечения эмоциональных расстройств.

Можно привести и другие иллюстрации разрыва теории и практики. Фундаментальные науки долго относились

к психоанализу и психологической теории как к ненаучным дисциплинам, основанным на гипотезах, не допускающих критической научной проверки. В такой критике есть доля истины. Психоаналитики и психологи защищались, утверждая, что предметная область их исследования иная и что не все общие правила к ней применимы. Они ввели термин «общественные науки», и было проведено много исследований, чтобы доказать, что они действительно научны. Основные надежды были связаны с появлением методов научной обработки случайных и противоречивых данных. Если этот метод применяется достаточно последовательно в течение некоторого времени, то в конце концов появляются данные и факты, приемлемые с точки зрения фундаментальной науки. Однако этого не случилось. Спор продолжался на протяжении всего XX столетия. Психологи согласились принять допущения психоаналитиков в качестве достоверных фактов и считать, что использование научного метода вводит эту область знаний в корпус науки, но ученых-естественников переубедить не удалось. В том же состоянии исследования психического здоровья пребывают и по сей день. Как правило, руководители научных исследований и эксперты фондов по финансированию науки убеждены, что во главе угла должен стоять научный метод, и это закрепляет существующее положение вещей. Моя позиция такова: чувства невозможно подвести под формулу, чтобы на основе этого их можно было бы признать потом научным фактом. Моя позиция базируется на убежденности в том, что человеческое поведение является частью природы и так же познаваемо, предсказуемо и воспроизводимо, как и любое другое природное явление; но при этом исследования должны быть направлены на наведение мостов с другими областями науки, а не на применение естественно-научных методов к субъективным данным о человеческом поведении. Этот конфликт мне хорошо известен по собственным исследованиям в области психических заболеваний. Таким образом, я уверен, что исследования психоэмоциональных расстройств внесли свой вклад в отделение теории от практики и в представление о том, что психологическая теория строится на базе уже доказанных фактов.

При подготовке профессионала-специалиста по психиатрии существует определенная тенденция на сохранение разрыва между теорией и практикой. В начале XX в. популярность психоанализа росла, но психиатрия в целом, равно как и общественное мнение, относились к нему отрицательно. К 1940-1950-м годам психоаналитическая теория стала преобладать над остальными теориями. Однако студентам, обучавшимся в это время психоанализу, пришлось столкнуться с целым спектром разных «теорий», причем все они имели весьма незначительные различия и основывались на одних и тех же фундаментальных для психоанализа понятиях. Их учили, что психоаналитическая теория является научно доказанным фактом, а терапевтическое отношение — это единственно возможный способ лечения эмоциональных расстройств. Те студенты стали теперь авторитетными преподавателями. Количество же ответвлений от классического психоанализа продолжает расти. В 1950-е, а еще более в 1960-е годы было множество выступлений против психоанализа со стороны тех, кто использовал фундаментальные понятия психоанализа в теории и на практике. Сегодня мы видим перед собой «эклектика», который говорит, что единой, адекватной для всех ситуаций теории не существует, а поэтому он отбирает в каждой из них то, что лучше всего подходит для данной клинической ситуации в данный момент.

Я считаю, что все эти различия укладываются в основные рамки психоанализа, а эклектические кульбиты более важны для самого психотерапевта, чем для его пациента. Стандартные программы подготовки специалистов по психиатрии включают очень незначительное количество установочных лекций по теории в качестве дополнения к основному курсу. Большая часть времени затрачивается на обучение установлению терапевтического отношения, умению разобраться в собственных эмоциональных проблемах, выработке навыков самоконтроля во взаимоотношениях с пациентом. В результате такой подготовки получаются профессионалы, ориентированные на терапевтическое отношение, которые считают, что знают природу и происхождение эмоциональных расстройств, которые не в состоянии усомниться в теоретических основах своей пред-

метной области и которые считают, что терапевтическое отношение является основным способом лечения эмоциональных расстройств. Общественность, страховые компании и лицензирующие органы начали принимать такую теоретическую и терапевтическую позицию и потому стали более уступчивы в вопросе страховых выплат за оказание психотерапевтических услуг. Психотерапевты, учителя, полиция, суды и всякого рода агентства социальной помощи теперь тоже склонны принимать основные допущения теории психоанализа и базирующейся на нем психотерапии.

Специалисты в области психиатрии имеют самые разные мнения относительно важности теории. На одном краю спектра мнений находится небольшая группа психотерапевтов, серьезно изучающих теорию. Значительно больше специалистов могут детально разобрать любое теоретическое положение, но используемые ими терапевтические подходы вполне могут даже противоречить этой теории. Еще больше специалистов относятся к теории как к чему-то давно устоявшемуся и общепринятому. В этом смысле они похожи на первобытных лекарей, которые знали, что болезнь вызывают «злые духи». Для них профессиональная работа заключается в нахождении все более тонких техник для выведения наружу «злых духов». На другом краю спектра — психотерапевты, которые не признают теорию вообще; они считают, что усилия теоретиков завершаются post hoc объяснениями интуитивных действий в режиме терапевтического отношения и что наилучшего результата в терапии достигает тот, кто умеет «оставаться собой» в отношениях с пациентом.

Представляя свои идеи о разрыве между теорией и практикой в профессиональной деятельности психиатров, я неизбежно заострял некоторые моменты, чтобы сделать свою позицию более ясной. Я считаю, что психоаналитическая теория, включая теорию переноса и теорию ведения терапевтической беседы, все же является единой теорией, объясняющей природу и происхождение психоэмоциональных расстройств, и что другие многочисленные теории делают упор скорее на несущественных различиях, чем на различиях в фундаментальных понятиях. Я убежден,

Теор

что использование Фрейдом несогласующихся теоретических моделей имело своим результатом то, что психоанализ стал областью знания, поделенной на отсеки, а это, в свою очередь, не позволило последователям Фрейда навести теоретические мостки к общепризнанным научным дисциплинам. Психоанализ привлекал к себе людей, которые были по своему складу скорее учениками, адептами, чем учеными. Он превратился в замкнутое направление со своим собственным «научным» методом, более напоминающее догму или религию, чем науку. Психоанализ накопил достаточно новых знаний, чтобы стать частью научного движения, но практикующие психоаналитики предпочитают состоять в замкнутых эмоционально связанных группах, напоминающих семью или религиозную секту. Члены подобной замкнутой группы тратят много времени на определение своих внутригрупповых «различий» и на защиту догмы, которая в этом не нуждается. Они настолько поглощены этим внутригрупповым процессом, что не в состоянии ни породить новое знание внутри группы, ни принять знание извне, поскольку оно могло бы поколебать догму. В результате эти группы дробились на все более мелкие, а новое поколение эклектиков пытается пережить дробление с помощью своего эклектизма.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТНОШЕНИЕ В ШИРОКОМ КОНТЕКСТЕ

В процессе исследования семьи были найдены некоторые характеристики эмоциональных систем, которые открыли для терапевтического отношения более широкие горизонты. — это обычно семья, но может быть и группой коллег по работе, социальной группой. Одной из главных особенностей такой системы является то, что успешное введение значимого постороннего лица в состав эмоциональной системы, находящейся в состоянии тревоги или возбуждения, может модифицировать отношения внутри системы. Имеется и другая характеристика противодействующих эмоциональных сил, которая состоит в том, что чем выше уровень напряженности или тревоги в эмоциональных системах, тем больше проявляется тен-

денция членов группы к сокращению внешних контактов и к внутригрупповой изоляции. Вокруг рассматриваемых характеристик расположено еще несколько переменных. Одна группа переменных имеет отношение к значимому другому. Вторая — к тому, что имеется в виду под успешным введением. Третья группа переменных касается самого введения значимого постороннего и того, насколько долго он остается внутри системы. Я выбрал термин «модификация», чтобы избежать слова «изменение», имеющего в психотерапии много различных смыслов.

Психотерапевт с его индивидуально-ориентированным подходом является типичным представителем значимого другого. Если он оказывается в состоянии поддерживать терпимые и умеренно интенсивные терапевтические отношения с пациентом, а пациент сохраняет жизнеспособный контакт с семьей, то это может успокоить и модифицировать взаимоотношения внутри семьи. Терапевтические отношения кг.к бы оттягивают напряженность из семьи, и в результате семья может стать в некотором смысле другой. Когда психотерапевт и пациент устанавливают более тесный контакт друг с другом, пациент ослабляет интенсивность своего эмоционального контакта с семьей; при этом обстановка в семье еще более ухудшается. Психотерапевты пользуются интуитивными способами выхода из этой ситуации. Некоторые предпочитают интенсифицировать свои отношения с пациентом, переводя их из психотерапевтических в нечто вроде психотерапевтического союза, и побуждают пациента к тому, чтобы бросить вызов семье. Другие удовлетворяются оказанием поддержки пациенту. Существуют и внешние отношения, которые могут играть ту же самую роль. Это могут быть новые значимые взаимоотношения с другом, со священником, с учителем — при соблюдении некоторых условий. Не очень серьезные увлечения «на стороне» могут успокоить ситуацию в семье не менее эффективно, чем индивидуальная психотерапия. Если эта связь удерживается на адекватном эмоциональном уровне, семья может оставаться спокойной и закрывать на нее глаза. В то же время, если эмоциональный вклад в любовную интригу на стороне становится слишком большим, это может оттолкнуть пациента от семьи и увеличить

внутрисемейную напряженность. В этом случае другой супруг становится сыщиком, готовым поверить в любую улику из тех, что прежде им игнорировались. Такое явление, напрямую связанное с равновесием внутри семьи, проявляется в широком спектре отношений.

Взаимоотношения со значимым другим характеризуются целым комплексом переменных. Одна из них касается важности члена семьи для всей остальной семьи. Семья быстро отреагирует на любовное увлечение на стороне того своего члена, который важен для нее своими активными внутрисемейными контактами. Такая же ситуация с неактивным, имеющим мало внутрисемейных связей членом семьи вызовет замедленную реакцию, если только ситуация на стороне не будет развиваться слишком бурно.

Другая важная переменная относится к предполагаемой, приписываемой или фактической важности «значимого другого». На одном конце континуума таких «значимых других» находятся лица, которым приписывается (или они сами приписывают ее себе) магическая или сверхъестественная значимость. Это различные жрецы вуду, харизматические лидеры и учители различных культов и духовных движений, великие целители и т. д. Подобный «значимый другой» может провозгласить себя представителем божества и утверждать, что он наделен сверхъестественными силами. Он заклинает других: «Верьте мне, доверьтесь мне, будьте со мной откровенны». Провозглашение собственной значимости и приписывание значимости — это обычно результат двустороннего процесса, но более вероятны ситуации, когда значимость приписывается, а возникший в результате этого «значимый другой» просто соответствует этому образу. Такие взаимоотношения функционируют на максимуме эмоциональности и минимуме реальности. В случае успеха перемены в человеке наступают достаточно быстро или путем одномоментного «обращения в веру».

На другом конце этого континуума — ситуации, когда оценка «значимого другого» основана на реальности, причем притворство и напряженность отношений не играют никакой роли. Основной составляющей здесь являются знания и умения. Примером таких «значимых других» является нотариус, составляющий завещания, архитектор

по застройке земельного участка, профессор, способный стать проводником знаний, а не просто приятным собеседником.

В средней части континуума «значимых других» расположились целители, священники, консультанты, врачи, психотерапевты всех оттенков, люди других нужных человеку профессий, которые либо действительно важны, либо им приписывается высокая значимость. Такая мнимая значимость наиболее очевидна, когда она выступает в своем крайнем проявлении — в виде гротеска. Вообще говоря, приписанная или мнимая значимость (или незначимость) в той или иной степени присутствует в любом типе отношений, и при внимательном наблюдении ее можно всегда заметить. Ярким примером тому служат любовные взаимоотношения с образом сверхценного партнера. Так же легко обнаруживаются перемены в человеке, который влюблен. В целом приписывание сверхзначимости терапевтическим отношениям идет на пользу данному методу. Психоанализом наработаны тонкие методики развития переноса, с которым потом работают в терапевтических целях. Другие методы позволяют извлечь еще больше из феномена сверхзначимости, и прилагается гораздо меньше усилий для коррекции этой аномалии.

Другой набор переменных касается способа, с помощью которого значимый другой вводится в систему. Здесь в одном случае значимый другой заклинает, рекламирует, проповедует, обещает великие свершения — и при том без всякого приглашения. В другом случае значимый другой входит в систему только по приглашению, по словесной договоренности или даже по письменному контракту, что позволяет точнее определить реальную ситуацию. Остальные случаи значимых других располагаются между этими двумя крайними полюсами. Другие переменные относятся к временному периоду, в течение которого значимый другой остается вовлеченным в систему. Успех этой вовлеченности зависит от того, работают или нет установившиеся отношения. Если кто-то из членов семьи будет общаться со значимым другим искренне и вдумчиво и при этом без эмоциональной зависимости от него, то это будет означать, что установившиеся взаимоотношения эффективны.

Важный набор переменных касается следующей проблемы: что же на самом деле означает модификация отношений внутри семьи? Я сознательно избегаю слова «изменение» из-за слишком многозначного его использования профессионалами. Некоторые психотерапевты говорят об эмоциональной конверсии, сдвиге в настроении или переходе от грустного настроения к веселому как об «изменении» или «эмоциональном росте». Слово «рост» последние десять лет используется настолько неадекватно, что стало вовсе бессмысленным. Другие психотерапевты, напротив, не считают возможным говорить об изменениях без фундаментального, документированного структурного изменения ситуации, породившей симптомы расстройства. Между этими двумя крайностями лежат все другие проявления изменений. Специалисты в области психического здоровья обычно считают признаком изменения исчезновение симптомов.

Чем больше отношение со значимым другим опирается на высокую эмоциональность, мессианские качества, преувеличенные обещания и проповеди, тем более внезапной, даже магической может оказаться перемена и тем менее вероятно, что она окажется долговременной. Чем ниже уровень эмоциональности и чем больше эти отношения имеют дело с реальностью, тем больше вероятность того, что перемена наступит нескоро, но будет фундаментальной и долговременной. В любых отношениях есть некоторая степень эмоциональности, особенно в отношениях с людьми, профессионально оказывающими помощь, когда их сутью является услуга, а не материальный продукт. Эмоциональность может существовать вокруг харизматической личности, которой другие приписывают особую значимость. Трудно оценить эмоциональное отношение к тем публичным деятелям, которые достигли своего положения за счет высокой квалификации и особых знаний (в чем роль эмоций мала) и которые затем эксплуатируют свою репутацию (в чем уже велика роль присвоенной и приписанной значимости). Отношения врач—пациент характеризуются широким диапазоном эмоциональности. В одном случае они сводятся исключительно к услуге, и роль взаимоотношений мала; в другом случае роль эмо-

циональной нагруженности чрезвычайно велика. Врач, который всем своим видом сообщает: «Не бойтесь, здесь присутствует врач», — эксплуатирует представление пациента о своей особой важности, чтобы снизить его беспокойство. Врач, говорящий: «Если бы доктора могли хоть половину из того, что им приписывают», — опирается скорее на уверенность в себе, чем на эмоцию пациента. В медицине эмоциональная нагруженность обычно настолько велика, что в особо важных исследованиях для ее контроля используется процедура плацебо.

Психотерапия связана с более высоким уровнем эмоциональности, чем обычное отношение врач - пациент. Высокий уровень приписанной значимости является ее сильной стороной. Хорошо обученный психотерапевт владеет методиками, которые заставляют пациента приписывать ему сверхзначимость, что и преподносится пациенту как часть терапии. Психотерапевт отдает себе отчет в «лечебной силе» переноса и знает о негативных последствиях «обратного переноса», когда он оказывается слишком глубоко вовлеченным в эмоциональные отношения с пациентом. Психотерапевт знает, каким правилам нужно следовать, чтобы установить нужные отношения с пациентом: стараться «подстраивать» пациента под свою личность, избегать работы с пациентом, который «не нравится», рекомендовать ему другого психотерапевта — мужчину или женщину — в зависимости от конкретных проблем. Психотерапевт не касается эмоциональности, связанной с духовной жизнью пациента, но постоянно находится в интенсивном эмоциональном поле. Хорошо подготовленный профессионал справляется со всеми эмоциональными влияниями со стороны пациента. Однако на постоянно увеличивающемся поле психотерапии появляется много людей, не имеющих соответствующего опыта. Подготовка психотерапевтов должна включать отбор будущих специалистов, способных к установлению правильных «психотерапевтических отношений».

Детали терапевтического отношения обсуждаются здесь так подробно потому, что концепция терапевтических отношений и представление о том, что психотерапия является способом лечения эмоциональных нарушений,

11 Теория

являются основными пунктами подготовки специалистов в области психического здоровья. Такая ориентация предполагает подготовку специалистов без медицинского образования, которые не изучают основ психиатрии. Профессионалы в области психического здоровья настолько проникаются этими идеями, что с трудом воспринимают другой способ мышления. Вот почему моя теория непонятна для тех, кто не может выйти за пределы своей профессиональной подготовки и клинической практики. В начале своей профессиональной карьеры я серьезно занимался изучением терапевтических отношений. При психотерапии шизофрении много времени уходило на устранение из психотерапевтических отношений присвоенной и приписанной значимости. Чем более успешными оказывались эти попытки, тем лучшие результаты мы получали в случае, если другие способы лечения не помогали. Эти результаты оценивались другими специалистами либо как действие какой-то личностной особенности автора, либо как удачное совпадение. Положительный результат они могли оценить следующим образом: «Некоторые шизофреники выходят из состояния регрессии автоматически». Опыт удачного использования переноса при шизофрении значительно облегчил применение более слабой его формы при неврозах. Переход к исследованиям семьи дал новые возможности для работы с терапевтическими отношениями. Стало теоретически возможным дистанцироваться от внутрисемейной напряженности и опустить некоторые детали лечения, на которые уходило большое количество времени. Я начал работать над уходом от переноса. Однако на мои заявления обычно реагировали так: «Вы не имеете в виду, что работаете без переноса. Вы имеете в виду, что просто очень хорошо его используете». Таким образом, реакция была чисто догматической, а попытки настаивать на этой позиции приводили только к переводу спора в эмоциональную плоскость и к поляризации мнений.

Однако психотерапевт, знакомый с положениями системной теории, особенно с треугольниками (о которых речь пойдет ниже), будет ближе к реальности и сможет уменьшить напряжение эмоционального процесса, обычно сопровождающее перенос. На самом деле подобный опыт

вполне можно передать значительному числу профессионально подготовленных психотерапевтов. Это идет вразрез с общепринятыми методами обучения, когда результат подготовки психотерапевта больше зависит от каких-то не очень понятных личностных качеств обучаемого, чем от знаний. Практически никому не удается защититься от эмоциональности переноса. Я же использую механизмы снижения присвоенной и приписываемой сверхзначимости, возникающей в любом типе отношений. Когда человек приобретает высокую репутацию в какой-либо области, вокруг него возникает некая аура сверхважности, которая далеко превосходит реальное положение вещей. Среди апробированных способов, позволяющих этого избежать,— умеренный размер гонорара специалиста (в обход эмоциональной ловушки высокого гонорара). Терапевтические приемы такой работы настолько далеки от обычной психотерапии, что мною были предложены новые термины для описания деталей психотерапевтического процесса. Например, можно говорить о «наблюдении» за усилиями, которые предпринимает в своих интересах семья, о «тренировке» одного ее члена для того, чтобы он работал со своей собственной семьей. Утверждение, что эмоциональность сопутствует любым отношениям, конечно, верно. Но также верно и то, что благодаря знаниям об эмоциональных системах эмоциональную напряженность можно перевести на достаточно низкий уровень.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Разрыв между теорией и практикой в большинстве разновидностей семейной психотерапии еще больше, чем в индивидуальной. Подавляющее большинство специалистов по семейной психотерапии имеют базовую подготовку в области индивидуальной или групповой психотерапии. Семейную психотерапию напрямую выводят из групповой, которая базируется на психоанализе с его упором на теорию переноса. Групповая психотерапия привела к еще большему количеству разногласий между специалистами, чем индивидуальная психотерапия, а семейная

и*

подвержена им еще в большей степени, чем групповая. Я однажды назвал это «неструктурированным состоянием хаоса» в семейной психотерапии.

Специалисты в области семейной психотерапии используют в работе с психотерапевтическими отношениями различные подходы. Некоторые выдающиеся семейные психотерапевты, которые ранее были приверженцами работы с переносом в индивидуальной или групповой психотерапии, сохраняют эту верность и в семейной психотерапии. Они применяют психоаналитическую теорию при осмыслении проблем индивида, а теорию переноса — при осмыслении процесса взаимоотношений. Есть и такие, которые говорят об индивидуальном «вступлении в» интенсивные отношения с членами семьи и «выходе из» них. Они уверены в своих способностях и умении свободно управляться с семьей. Они руководствуются скорее интуицией, чем специальными знаниями. Такая манера ведения психотерапии особенно трудна для копирования и повторения учащимися. Многие психотерапевты для удержания отношений под контролем используют какой-либо вариант групповой психотерапии. Другая группа психотерапевтов пользуется помощью котерапевта, обычно другого пола; это обосновывается положением психоаналитической теории, предлагающей для семьи модель мужчина - женщина. Функцией котерапевта является сохранение некоторой доли объективности в момент, когда другой психотерапевт оказывается эмоционально погруженным во внутрисемейные отношения.

Используется также командный подход, когда целая группа психотерапевтов встречается с семьей или группой семей и работает по проблемно-ориентированному методу групповой психотерапии. Команда, или «психотерапевтическая группа», включает специалистов по разным направлениям работы в области психического здоровья. Командно-групповые семинары часто используются для «натаскивания» не имеющих профессионального опыта специалистов, которые во время таких семинаров обучаются и довольно быстро приобретают статус «семейного психотерапевта». Обучаемые начинают с наблюдения, после чего им предлагают войти в состав группы и расска-

зать о своих «чувствах» по ходу сеанса. Есть люди, которые не проходили длительного обучения ни по теории, ни по практике работы с эмоциональными тонкостями переноса и контрпереноса. У них нет четкого представления о теории, но они знают, что эмоциональное нарушение есть продукт подавленных чувств и неправильного общения, что лечение — это свободное выражение чувств и открытое общение, а компетентный психотерапевт — это тот, кто способен организовать такой процесс. Семейная психотерапия привлекла множество специалистов, которые никогда не добивались успеха в индивидуальной терапии, но смогли найти для себя один из разнообразных методов групповой терапии, применяющихся в семейной терапии. Все это дает общее представление о пестром разнообразии практикуемых в семейной психотерапии методов и методик.

В групповой психотерапии долго работали так, как если бы теории вообще не существовало. Это происходило потому, что семейная психотерапия, будучи по большей части производной от групповой, начала применять методы и приемы, невозможные в групповой терапии, а также потому, что разрыв между теорией и практикой в семейной терапии больше, чем в любом другом направлении психотерапии. Все эти обстоятельства, по-видимому, и объясняют то, что только очень малая часть семейных психотерапевтов хорошо знакома с теорией.

Мой подход к психотерапии семьи отличается от общепринятого. Семейная психотерапия позволяет узнать гораздо больше о тонкостях психотерапевтического отношения, чем психоанализ или психотерапия шизофрении. Больше всего информации дает изучение треугольников. Автоматические эмоциональные реакции, постоянно возникающие при любом типе отношений, — это, по существу, то же, что и терапевтические отношения. Как только способный тонко чувствовать человек со стороны входит в достаточно тесный эмоциональный контакт с семьей, он становится ее частью независимо от того, соглашается он с этим или нет. функционирует при поддержке всех пяти чувств; более всего задействованы зрение и слух. Кроме того, есть и шестой — внечувственный — канал

восприятия. Все живые существа очень рано научаются перерабатывать эти данные и использовать их в своих отношениях с другими особями. Вдобавок человек обладает еще и средствами речевого общения, которые столь же часто используются для отрицания автоматического эмоционального процесса, как и для его подтверждения. Я считаю, что автоматический эмоциональный процесс более важен для установления и поддержания отношений, чем речевые высказывания. Представление о треугольниках дает возможность прочитывать эти автоматические эмоциональные реакции таким образом, что у психотерапевта появляется возможность контролировать собственную автоматическую эмоциональную вовлеченность в эмоциональный процесс. Этот контролирующий процесс я предложил назвать детриангуляцией. Никому никогда не удавалось оставаться абсолютно сторонним надателем, но знание о треугольниках позволяет психотерапевту выйти из ситуации по собственной инициативе, сохраняя эмоциональный контакт с семьей. Более того, члены семьи могут обучиться наблюдению за собой и своими семьями, чтобы контролировать свое положение внутри семьи, не уходя из нее. Член семьи, желающий обучиться осуществлять контроль за собственными реакциями и его практически применять, вполне сможет повлиять на отношения внутри всей семьи.

Сохранение самостоятельной позиции или хотя бы достаточного уровня объективности при погружении в интенсивное эмоциональное поле семьи достойно затраченных усилий по многим причинам. Семейные отношения изменяются при вхождении в систему постороннего. Нарушенная семья всегда ищет уязвимого постороннего. Было бы лучше, если бы они разобрались внутри семьи, но эмоциональный процесс всегда направлен на других. Четверть века среди исследователей семьи продолжается спор о том, как получить объективные результаты наблюдения за семьей, которые были бы свободны от внешних влияний. Известные исследователи Эрвинг Гоффман и Жюль Хенри настаивают на том, что такие данные должны быть получены нейтральным наблюдателем в естественной для семьи среде — в домашних условиях. Судя по моему опыту в области эмоциональных систем, можно ожидать, что как

только такой наблюдатель переступит порог дома, он сам сольется с семьей; семья автоматически станет другой, и вся его вера в собственную объективность будет полностью разрушена. Абсолютная объективность невозможна. Наилучшим способом достижения объективности будет вхождение в семью «значимого другого», вооруженного знаниями о треугольниках. Недавно был создан телефильм о семье. Съемочная группа пришла в дом с намерением показать семью, как она есть «на самом деле». С точки зрения автора, группа сразу стала «значимым другим» и, помимо всего прочего, подтолкнула родителей к разводу. В той ситуации можно было найти и другой треугольник, в котором могла бы найти разрядку та же триангуляционная сила.

РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Начало «семейному движению» в психиатрии было положено в 1950-е годы несколькими психиатрами, которые работали независимо несколько лет до того, как начали получать информацию друг о друге. В нескольких статьях (Bowen, 1966; Bowen, 1971; Bowen, 1975) мне уже приходилось излагать собственную версию того, что тогда происходило. Среди тех, кто начинал исследования семей, в которых один из ее членов страдал шизофренией, были Лидс и его группа в Университете Джона Хопкинса и в Йель-ском Университете (Lidz, Flek, Cornelison, 1965), Джексон с группой сотрудников в Пало Альто (Bateson et al., 1956) и я с сотрудниками в Бетезде (Bowen, 1960; Bowen, 1961). Психоаналитический принцип сохранения тайны взаимоотношений психотерапевта и пациента служит объяснением тому, почему «семейное движение» в течение нескольких лет оставалось в «подполье». Существовали строгие правила, согласно которым психотерапевт не должен «загрязнять» перенос встречами с другими членами той же семьи. Первые исследования по семейной психотерапии держались в секрете, чтобы не вызвать критики со стороны коллег, которые могли посчитать такие шаги безответственными, пока они не получили признания со стороны научного сообщества. Официально я начал исследования

Теор

по этой тематике в 1954 г. после нескольких лет предварительной работы. В течение 1955 и 1956 гг. стали поступать сведения о работе каждой из групп, и исследователи стали организовывать творческие встречи. Аккерман (Ackerman, 1958) разрабатывал концепцию семьи для нужд социальной службы и клиники. Белл, в течение нескольких лет державшийся особняком, начинал по-другому. Его первая статья (Bell, 1961) была написана спустя семь или восемь лет после того, как он начал работать. Были и другие, их имена упомянуты в предыдущих обзорах.

Для меня 1955 и 1956 гг. были временем энтузиазма и душевного подъема. Наблюдение за полными семьями, проживающими совместно, давали клинические данные совершенно нового порядка, нигде до этого в литературе не встречавшиеся. Только тот, кто сам работал в то время, может по достоинству оценить влияние новых данных на психиатрию. Другие исследователи семьи наблюдали те же явления, но использовали иные концептуальные модели для описания своих открытий. Почему же их находки, ставшие теперь общеизвестными, ранее не были замечены? Я считаю, что подобная слепота наблюдателей определялась двумя факторами. Первый — необходимость переноса фокуса внимания с индивида на семью. Второй — человек не видит того, что находится прямо перед ним, если это не соответствует его концептуальной установке. До Дарвина человек считал, что Земля была создана такой, какой он ее видит. Веками он спотыкался о кости доисторических животных и не замечал их, пока теория Дарвина не помогла ему увидеть то, что все это время находилось перед его глазами.

В течение многих лет я размышлял над несоответствиями внутри психоаналитической теории и не мог найти ни одной подсказки. И вот — целая совокупность новых идей, которые должны были привести к совершенно другой теории эмоциональных нарушений. Джексон был еще одним из группы первых исследователей, кто обладал серьезным теоретическим потенциалом. Лидс в большей мере опирался на психоаналитическую практику, чем Джексон и я, и больше интересовался точным описанием полученных результатов, чем их теоретическим осмыслением.

Аккерман также был признанным авторитетом в психоаналитической практике и в подготовке психоаналитиков, его интерес лежал в области развития психотерапевтической практики, но никак не теории. Я попытался встроить метод индивидуальной терапии в работу по исследованию семьи. В течение полугода накопились данные, свидетельствовавшие о необходимости разработки метода, охватывавшего сразу всех членов семьи. До этого мне не приходилось слышать о семейной терапии. Поступившись строгими теоретическими и клиническими правилами в пользу того, что диктовали данные исследований, после тщательного планирования я приступил к использованию собственного метода семейной психотерапии. Позже я узнал, что другие психотерапевты тоже прошли этот путь. Джексон разрабатывал семейный подход на одном уровне, Аккерман — на другом. В 1956 г. я узнал, что Белл также занят проблемами «семейной психотерапии», но лично встретиться с ним мне удалось только в 1958 г.

Первую секцию по семейной психотерапии на общенациональном форуме организовал Шпигель: это была Всеамериканская конференция ортопсихиатров, проходившая в Чикаго в марте 1957 г. Шпигель был председателем Комитета по семье в составе группы содействия прогрессу психиатрии и только что услышал о работах по семейной психотерапии. Это была маленькая и спокойная конференция. Прозвучали доклады Шпигеля, Менделла, Лидса и Боуэна. В моем докладе говорилось о «семейной психотерапии», освещаемой в моих работах с 1955 г.; кажется, этот термин был тогда впервые произнесен на конференции общенационального ранга. Итак, датой официального рождения семейной терапии следует считать март 1957 г. В мае того же года в Чикаго состоялась встреча американских психиатров, на которой также была организована «семейная» секция. В течение двух месяцев, прошедших со времени проведения предыдущей встречи, интерес к семейной психотерапии стремительно нарастал. Аккерман был секретарем нашего собрания. Присутствовал также и Джексон. Идеи, касающиеся терапии семьи, прозвучавшие на этой встрече, вдохновили Джексона на написание книги «Этиология шизофрении», увидевшей свет в 1960 г. На многих

общенациональных конференциях, проходивших в 1958 г., были заявлены секции, посвященные терапии семьи, и в них приняли участие десятки новых психотерапевтов, желавших поделиться своими исследованиями семьи за истекший год. Это было началом семейной психотерапии, совершенно отличной от исследований семьи прежних лет. Эти новые люди, привлеченные идеей семейной психотерапии, развивали эмпирические методы и методики, основанные на психоаналитичской теории индивидуальной и групповой терапии. Исследования, с которых, собственно, и началась «семейная психотерапия», как и исходные теоретические построения, оказались в этой суете забытыми. В 1957-1958 гг. многие стали сторонниками методов семейной психотерапии, что привело к появлению той дикой разновидности терапии, которая и была названа мною «здоровым, неструктурированным состоянием хаоса». Появилось почти столько же разных методов и методик, сколько и новых психотерапевтов. Мне тогда эта тенденция представлялась вполне нормальной, поскольку казалось, что психотерапевты вот-вот должны обнаружить несогласия внутри общепринятой теории и что концептуальные противоречия, выявленные семейной психотерапией, приведут к формулировке новых понятий и завершатся созданием абсолютно новой теории. Этого не случилось. Я не представлял себе тогда, что терапевтическое рвение может достигать такого накала, при котором психиатру уже нет никакого дела до теории. Семейная психотерапия стала терапевтическим методом, который привили к стволу основных понятий психоанализа, прежде всего — к теории переноса. Новые психотерапевты тяготели к терапевтической проповеди и воспитали целые поколения психотерапевтов, которые точно так же склонялись к упрощенным взглядам на человека и на семейную терапию как на панацею от всех психических расстройств. Семейная психотерапия не только унаследовала от обычной психиатрии отсутствие теоретической ясности, но добавила еще и свои собственные проблемы. Общее число почти ничем не различающихся направлений и школ в семейной психотерапии больше, чем в индивидуальной. Теперь

в ней есть еще и собственная группа эклектиков, пытающаяся за счет своего эклектизма решить все проблемы. Джексон и я были единственными из тех первых исследователей семьи, кто серьезно интересовался теорией. Группа Джексона включала Бейтсона, Хейли и Уикленд. Они начинали с простой коммуникационной модели человеческих взаимоотношений, но вскоре расширили это представление, включив туда все взаимодействия между людьми. К моменту смерти Джексона в 1968 г. они продвинулись к весьма изощренной системной модели. Я считаю, что моя модель имеет более серьезную основу, общую с представлениями об инстинктивных движущих силах. Джексон же в большей степени опирался на феноменологию, продвигаясь к теории совершенно иного типа. Можно только догадываться, что получилось бы у него в конечном итоге, если бы Джексон не умер.

Понятия, относящие к теории систем, начали завоевывать популярность еще в середине 1960-х годов, но в психиатрии представления о системе до сих пор пребывают в примитивном состоянии. На одном уровне понимания (вернее, непонимания) — просто называние этого слова. На другом — это понятие имеет тот же смысл, что, например, и в словосочетании «транспортная система», или «система кровообращения». На более высоком уровне оно относится к системе взаимоотношений, каковой является и система человеческого поведения. Чаще же всего люди считают, что слово «система» взято из общей теории систем, описывающей систему мыслительных операций, связывающих между собой имеющиеся знания. Я считаю, что попытка приложения общей теории систем к современной психиатрии, не имеющей четко выстроенного понятийного строя, напоминает усилия по применению научного метода к психоанализу. В долговременной перспективе она может оказаться весьма полезной, если развитие психиатрии пойдет в правильном направлении. Однако медленное развитие в сторону системности — это лишь одно из направлений эволюции современной семейной психотерапии. Появились и некоторые новые привлекательные концепции на базе психоаналитической теории. Среди них концепция Пола (Paul, 1975), которая укладывается

Теор

в базовые теоретические представления и учитывает базовый эмоциональный процесс. Одним из исследователей-теоретиков в этой области является Бозормени-Надь (Bos-zormenyi-Nagy, Spark, 1973). Он построил довольно полный набор теоретических абстракций, который когда-нибудь может стать теоретическим мостом между психоанализом и отличной от него теорией семьи. Еще более оригинальную концепцию предлагает Минухин (Minuchin, 1974). Он тщательно избегает сложных теоретических понятий, но пользуется термином «структурная семейная терапия», обозначая так терапевтический метод, предназначенный для изменения семьи через модификацию системы обратных связей в системе взаимоотношений. Правда, его внимание больше привлекает клиническая терапия, чем теория.