Глава 9. Основы медицинского страхования

Закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Для реализации закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010г. разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 11 глав и 53 статей.

В главе "Общие положения" отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Во второй главе изложены полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, указаны права и обязанности уполномоченного федерального органа исполнительной власти в этой сфере деятельности.

В третьей главе «Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования» представлены субъекты и участники системы ОМС: застрахованные лица, страхователи и страховщики, медицинские организации. Глава содержит статьи, раскрывающие полномочия участников и субъектов в сфере обязательного медицинского образования.

Статьи четвертой главы раскрывают права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

В следующей главе описано финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования: формирование средств ОМС, обязанности по уплате страховых взносов на работающее и неработающее население.

Правовое положение Федерального и Территориального фондов ОМС представлено в шестой главе Закона, указаны их полномочия и органы управления.

Глава «Программы обязательного медицинского страхования» раскрывает содержание базовой программы ОМС, включающей виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты, а также критерии доступности и качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС. Также в этой главе Закона вводится понятие Территориальной программы ОМС, описывается ее содержание, нормативы финансового обеспечения и способы оплаты медицинской помощи в рамках ОМС в субъекте РФ.

В восьмой главе «Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования» представлены структуры договоров, заключенных в пользу застрахованного между участниками обязательного медицинского страхования: договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Девятая глава регламентирует порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

Десятая глава освещает вопросы, связанные с организацией персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Указывается, что персонифицированный учет – это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Излагаются цели и вопросы его организации.

В заключительной главе представлены программы модернизации здравоохранения в период 2011-2012 годов, их финансовое обеспечение, порядок и форма финансового контроля и отчетности.