Лечебно-тактические мероприятия при ДВС-синдроме

При лечении ДВС-синдрома необходимо придерживаться следующих принципов:

· комплексность;

· патогенетичность;

· дифференцированность в зависимости от стадии процесса.

Акушерская тактика следующая:

1. Если нет кровотечения или других показаний к срочному оперативному вмешательству, необходимо определиться в ситуации, максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом приступить к оперативному вмешательству.

2. Чрезвлагалищные операции (плодоразрушающая, кюретаж полости матки) допустимы только при отсутствии коагулопатических состояний. Во всех остальных случаях - лапаротомия.

При лапаротомии необходимо соблюдать следующие правила:

Если лапаротомия выполняется на фоне массивной кровопотери, шока, гипокоагуляции, необходимо соблюдать этапность операции:

· - клеммирование магистральных сосудов;

· - нормализация гемодинамики и гемостаза;

· - радикальная операция.

Оказывая помощь роженицам и родильницам с кровотечениями и ДВС-синдромом необходимо помнить, что:

· -показана нижнесрединная лапаротомия для обеспечения хорошего доступа при выполнении большого объема оперативного вмешательства;

· -объем операции, как правило, - экстирпация матки. Надвлагалищная ампутация матки допускается только в тех случаях, когда есть полная уверенность в целостности шейки матки (не шло раскрытие маточного зева, не производилось выскабливание полости матки и т. д.), когда нет врача, владеющего экстирпацией матки, и если состояние больной не позволяет расширять объем операции;

· -учитывая особенности механизма кровотечения при ДВС-синдроме, необходимо отдавать предпочтение лигированию сосудов без предварительного прошивания (новая рана - новый источник кровотечения);

· -если имеет место гипокоагуляция, сопровождающаяся капиллярным кровотечением и она сохраняется на момент окончания радикальной операции, то выполняется тампонада операционного поля (марлевую салфетку смочить аминокапроновой кислотой и прижать кулаком) до нормализации гемостаза и остановки кровотечения. Попытки остановить кровотечение лигированием в этой ситуации абсолютно бесплодны и только приводят к увеличению кровопотери;

· -уходить из брюшной полсти только после нормализации гемодинамики и гемостаза;

· -необходимо обязательно дренировать брюшную полость (не менее чем двумя дренажами). Кроме этого, тонкий дренаж поставить в подапоневротическое пространство (это необходимо для обеспечения контроля кровоточивости, оттока, а также для введения аминокапроновой кислоты в случае кровотечения).

Особенности анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при кровотечении и ДВС-синдроме:

1. Премедикация-0,1% метацин или атропин 0,7-1,0 мл. Антигистаминные препараты, малые транквилизаторы, наркотические анальгетики применять не следует из-за возможного срыва компенсации.

2. Вводный и основной наркоз: комбинация оксибутирата натрия (до 100 мг/кг) с закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 или 2:1(при крайне тяжелом состоянии больной необходима подача 100% увлажненного кислорода). Для усиления аналгезии добавлять кетамин 2 мг/кг болюсно или 2-4 мг/кг в/в капельно.

3. Для обеспечения адекватной инфузионной терапии обязательна катетеризация не менее 2 магистральных вен (исключая подключичную). До остановки кровотечения и нормализации гемодинамики инфузия проводится струйно, затем скорость ее определяется по данным почасового диуреза, гематокрита, ЦВД.

4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы. При использовании больших объемов плазмы (более 1,5-2 литров) показано введение реополиглюкина.

5. Раннее использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) не менее 10 мг/кг/час.

6. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: дицинон 4,0 мл в/в, этамзилат.

7. Переливание эритроцитарной массы (не более 3-х суток хранения).

8. Вся интенсивная терапия проводится на фоне постоянного введения глюкокортикоидов - преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/час.

9. Криопреципитат-3-6 доз.

10. Протамин-сульфат 1% в/в медленно 1 мл за 2 минуты, повторное введение через 15-20 минут, общая доза 5 мл.

11. Трансамча или экзоцил-5000 мг в/в капельно.

12. Введение раствора глюкозы 10-20% раствора с аскорбиновой кислотой 10%-10,0 мл.

13. Продленная ИВЛ до восстановления стабильных витальных показателей.

14. Посиндромная терапия полиорганной недостаточности с обязательной адекватной антибактериальной терапией.

15. Постоянный контроль клинических и лабораторных показателей с обязательным определением количества тромбоцитов, эритроцитов, гематокрита, времени свертывания по Ли-Уайту, коагулограммы, общего белка крови, мочевины, остаточного азота, креатинина.