Этиология. 2.1. Первичная (миокардиты).

1. Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность.

2.1. Первичная (миокардиты).

2.2. Вторичная (постинфарктный кардиосклероз, тиреотоксикоз и др.).

2. Перегрузка сердечной мышцы:

1) Давлением (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь).

2) Объемом (недостаточность клапанов сердца).

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков.

Патогенез:

1) снижение сердечного выброса - пусковой механизм ХСН;

2) ухудшение кровообращения органов и тканей и включение почечного звена патогенеза.

3) Активация симпато-адреналовой системы в ответ на снижение сердечного выброса (спазм артериол), ухудшение кровоснабжения органов и тканей ® активация почечного звена;

4) ренин-ангитензин-альдостероновая система ® активирует продукцию антидиуретического гормона ® повышается ОЦК и спазмируются артериолы ® увеличивается венозный возврат к сердцу ® снижение сердечного выброса;

5) диастолическая дисфункция левого желудочка.

Таким образом, механизмы компенсации сниженного сердечного выброса увеличивают ОЦК и АД, вызывают перегрузку ЛЖ и тем самым еще больше снижают сердечный выброс.

Патофизиологическое определение ХСН, как …

Годы	Определение	Модель патогенеза
1908, J. MacKenzie	…следствия истощения резервной силы сердечной мышцы…	Кардиальная (сердце-насос)
1964, А.Л. Мясников	…следствия ослабления сократительной способности сердечной мышцы…
1978, P. Poole-Wilson	…совокупности гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций.	Кардиоренальная (сердце, почки)
1982, J. Cohn	…заболевания, вовлекающего сердце, периферическое сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему…	Циркуляторная (периферические сосуды)
1989, E. Braunwald	…комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца…	Нейрогуморальная (РААС, САС)

2.2. Классификация ХСН (см. табл. 17.1)

2.3. Клиническая картина

Зависит от стадии и степени компенсации ХСН. Симптомы связаны с низким сердечным выбросом, уменьшением тканевого кровотока, застоем крови в малом и/или большом круге кровообращения.

Таблица 17.1 Классификация ХСН (ОССН, 2002)	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)	I ФКОграничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.	II ФКНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением	III ФКЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов	IV ФКНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности	Пример: ХСН II Б стадии, II ФК; ХСН II А стадии, IV ФК.
Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ	II A ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II Б ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения сердца). Выраженные изменения в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Жалобы:

- одышка;

- сердечная астма;

- слабость, утомляемость;

- сердцебиение.

Физическое исследование:

Наружное исследование:

1. акроцианоз;

2. руки холодные и бледные (симпатикотония);

3. отеки на ногах;

4. ортотпноэ.

Система дыхания:

5. незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких;

6. застойный бронхит (жесткое дыхание, сухие хрипы);

7. гидроторакс – бывает при застое как в МКК, так и в БКК: плевральные вены относятся к МКК (висцеральный листок плевры) и к БКК (париетальный листок плевры).

Система кровообращения:

8. набухание шейных вен (правожелудочковая недостаточность);

9. тахикардия;

10. уменьшение пульсового АД;

11. расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости (дилатация желудочков);

12. ритм галопа;

13. гидроперикард.

Печень:

14. «застойная» (увеличена, плотная, болезненная, край закруглен);

15. кардиогенный фиброз (увеличена, плотная, безболезненная; асцит, желтуха);

16. гепатоюгулярный рефлекс.

2.4. Данные дополнительных методов исследования

- Анализы крови: изменения неспецифичны.

- ЭКГ - изменения, характерные для основного заболевания.

- Пробы с физической нагрузкой – для определения функционального класса ХСН.

- Эхо-КГ:

1. размеры камер сердца;

2. фракция выброса;

3. уточнение этиологии ХСН.

- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

4. застойные явления в легких;

5. гидроторакс;

6. кардиомегалия.

- Сцинтиграфия миокарда – определение скорости кровотока, участков гибернированного миокарда.

- Катетеризация полостей сердца – выявляют повышение конечного диастолического давления, давления в легочной артерии.

Таблица 17.2

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

(Национальные рекомендации по лечению и диагностике ХСН, 2003 г.).

1) Симптомы (жалобы)	II. Клинические признаки	III. Объективные признаки дисфункции
· Одышка (от незначительной до удушья) · Быстрая утомляемость · Сердцебиение · Кашель · Ортопноэ	· Застой в легких (хрипы, рентгенография) · Периферические отеки · Тахикардия (>90-100 уд/мин) · Набухшие яремные вены · Гепатомегалия · Ритм галопа (S3) · Кардиомегалия	I. ЭКГ, рентгенография грудной клетки II. Систолическая дисфункция (¯ сократимости) III. Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ­ ДЗЛА) IV. Гиперактивность МНП
*В сомнительных случаях оценивается эффективность лечения ex juvantibus

Таблица 17.3