Тема Стр. 4 страница

Следующая неудачная, установка заключается в попытке осуществить
окончательный отбор пациентов на основе строгих медицинских критериев. Этот
подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, т.к.
основывается на преобладании медицинского аспекта над другими аспектами
жизни.

Альтернативный подход в микрораспределении — это учет незащищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, связанной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке «сначала женщины и дети». Как известно, незащищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащищенности может быть включен в более результативные подходы.

Другой подход — это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности. Однако, подход по меркам социальной значимости может свести человека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества.

В микрораспределении можно выделить два основных альтернативных подхода. Первый основан на праве первого — «кто первым пришел», в его основе - естественная случайность (везение). Второй — это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в ситуации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередностью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств. Наиболее приемлем принцип «право первого», когда невозможно использовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лотерейный выбор на второй стадии — это форма выбора наугад или создание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод наиболее подходит для «сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей». В условиях очередности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради более финансово «привлекательного» пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исключения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролируемы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад.

Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента. Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами, социальными работниками и т.д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. Основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в области здравоохранения: принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости.

Теперь мы дополним эти основополагающие принципы этическими нормами, которые играют особо важную роль в регуляции взаимоотношений медика я пациента. Мы будем именовать их правилами. Правила носят более частный характер, чем принципы. Это правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.

5. Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть правдивым — прежде всего значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и, скажем, спросит: «А правда ли, что у гражданки N. сифилис?», то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.

С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда и в кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у N. не сифилис, а простуда, или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: «Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна».

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка «аспирин» не попала на баночку с мышьяком.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим всегда и везде. В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п.

.Так, согласно данным проведенного в 1994 г. социологического опроса российского населения, 59% опрошенных ответили утвердительно на вопрос о том, имеет ли пациент право знать всю правду о состоянии своего здоровья, и только 32% считали, что врач должен решать, что именно сообщать пациенту. В том же обследовании был задан и такой вопрос: «Если состояние пациента безнадежно, имеет ли он право знать всю правду о состоянии своего здоровья, или врач должен решать, что именно следует сообщать пациенту?» 47% опрошенных согласились с тем, что пациент имеет такое право, а 41% сочли, что в этом случае решение о правдивом информировании является прерогативой врача.

Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

6. Правило конфиденциальности. Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия "врачебная тайна" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» конфиденциальности посвящена статья 61 «Врачебная тайна». Использование термина «врачебная» оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, которая стала известна врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" допускают нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р. Эдварде, существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.

1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как «рrivacy». На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием «неприкосновенность частной жизни», которое используется, в частности, в «Гражданском кодексе Российской Федерации».

В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, а котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения.

3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников.

5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих патентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.

6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль его состояния окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию эффективный контроль над тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов — это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом — залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

7. Правило информированного согласия. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям (см. для сравнения раздел о принципе уважения автономии). Также оно призвано минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов (см. тот же раздел о принципе «не навреди»). Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием «научной» деятельности нацистских медиков в концлагерях во время Второй мировой войны, после Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Термин «информированное согласие» появился не раньше, чем лет через десять после процесса, а детально исследован он был где-то году в 1972. Действительно, в Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия; информированное же согласие является более строгой нормой.

Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике и ранее существовала традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения.

Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счет того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования.

В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: «Никто не может быть, без добровольного согласия, подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям». В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» это положение конкретизируется в статьях 43 и 32. Статья 43 гласит: «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии».

Статья 32 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия? Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или «испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько, например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения о выборе того или иного метода врачевания.

Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное обсуждение должно включать все описанные выше элементы правила информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов.

Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.

8. Модели взаимоотношений «врач - пациент»

1.Модель технического типа. Одно из следствий биологической революции — возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа. Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач—пациент» как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово «отец» служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы.

3. Модель коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «Друг» больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не обходимых для модели коллегиального типа в красивую мечту.

4.Модель контрактного типа. Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается.