Фактори, що сприяють розвитку пролежня

1. Атрофія підшкірної клітковини сприяє збільшенню тиску на виступаючи частини тіла.

2. Малорухомість важкохворих сприяє постійному тиску на одні і ті самі ділянки тіла.

3. Загальні порушення гемодинаміки в наслідок основного захворювання.

4. Метаболічні розлади.

Приклад – тиснення гіпсової повязки, частиною тіла, протезом, стороннім тілом на судину, каменем на стінку жовчного міхура, незручним взуттям.

Фази перебігу:

1. Порушення кровопостачання і трофіки.

2. некроз шкіри

3. утворення дефекту.

КЛІНІКА. Шкіра на початку бліда, далі- ціанотична, набрякла. Далі – відшарування епідермісу і утворення пухирів. Далі – некроз шкіри. Після його відторгнення утворюється дефект дно, якого вкрито гнійно-некротичними масами (детритом).Далі можлива поява дистрофічних грануляцій (бліді, дрібнозернисті, тусклі).

Типова локалізація – крижова ділянка, остисті паростки хребців, лопатки, потилиця, ліктьові паростки, передня верхня ость здухвинної кістки, надколінник, пятка, передня поверхня гомілки (передній край великої гомілкової кістки).

ЛІКУВАННЯ – за загальними правилами лікування гнійно-некротичних процесів.

Профілактика.

1. Запобігання тривалого стиснення: надувні круги, мішки з просом, льоном, часта зміна положення, секційні пневматичні матраци.

2. Ретельний догляд за хворим і його шкірою (обмивання, протирання камфорним або саліциловим спиртом)

3. Чиста постільна білизна, відсутність складок.

НОРИЦІ

Нориця (fistula)– патологічний хід, що сполучає органи, порожнини тіла або глибше розташовані тканини із зовнішньою поверхнею тіла або з порожниною внутрішнього органу. Через норицю виділяються продукти патологічного процесу (гній, секвестр), секрет або вміст відповідного органу (шлунковий сік, жовч, сеча, підшлунковий сік).

Класифікація

За походженням:

1. вроджені (на підставі та в зв'язку з вадами розвитку, персистування деяких зародкових епітеліальних утворень, що в нормі облітеруються) – серединні та бокові нориці шиї, нориці пупка, куприка.

2. набуті:

- спричинені патологічним процесом (мастит та інші гнійні процеси, ТВС, сторонні тіла, лігатури, руйнування тканин пухлиною і її розпад (міхурово-маточна нориця при канцері матки)

- спричинені травмою (кишкова, бронхіальна)

- створені оперативним шляхом – штучні нориці (цекостома, сигмостома при травмах прямої кишки; цистостома – при травмі уретри).

За відношенням до зовнішнього середовища:

· зовнішні - сполучення порожнистих органів, патологічної порожнини, м'яких тканин, кісток із зовнішнім середовищем. Зовнішні нориці ШКТ можуть бути повними (назовні виділяється весь вміст відповідної ділянки) і неповними (частина вмісту евакуюється природнім шляхом). При гнійних норицях повною вважають таку, яка сполучає гнійну порожнину як із зовнішнім середовищем, так і з порожниною внутрішнього органу (наприклад повна параректальна нориця).

· внутрішні – сполучення між 2 органами (міжорганні); між органом і порожниною тіла (наприклад, жовчно-плевральні); між органом і патологічним вогнищем(неповна внутрішня гнійна нориця).

За будовою:

· трубчасті – з чітко вираженим каналом, який, як правило, висланий грануляціями (виключення епітеліальні куприкові ходи);

· губоподібні – практично без норицевого каналу з безпосереднім переходом епітелію слизової оболонки порожнистого органа на шкіру (отвір порожнистого органу у зовнішнє середовище). Ці нориці завжди є епітелізованими.

За характером тканини, що вистилає норицевий канал:

· гранулюючи

· епітелізовані

За характером виділень: молочні, слинні, калові, гнійні, лікворні, жовчні, кишкові, сечові, слизисті.

Етіологія і патогенез

Вроджені нориці розвиваються в наслідок персистування деяких зародкових епітеліальних утворень, що в нормі облітеруються (нориці шиї, пупка, куприка). В одних випадках вони формуються первинно (при повному незрощенні). При частковому незрощенні секрет скупчується в середині утворення. Формується кіста. Після критичного підвищення тиску в порожнині кісти (скупчення секрету, нагноєння) відбувається прорив назовні. При цьому формується нориця.

Набуті нориці виникають при несприятливому перебігу патологічного процесу:

- запалення, особливо, гнійне;

- наявність сторонніх тіл (лігатур)

- пухлина (розпад або проростання в сусідні органи і тканини)

- травмах і операціях (неспроможність швів)

- порушення трофіки тканин, некроз, не видалення секвестру

При цьому одночасно відбувається деструкція тканин, і підвищення внутрішньо тканинного тиску (за рахунок обмеженого скупчення гною, детриту, секрету). Зменшують міцність і опір тканин і скупчена рідина проривається назовні або в порожнину тіла (органу)

Фактори, що перешкоджають загоєнню нориць:

1. Постійний плин секрету органу по норицевому ходу.

2. Подразнююча дія хімічно активних секретів на грануляції (кишкові, шлункові та панкреатичні нориці)

3. Не купований гнійно-некротичний процес, не видалений секвестр. Подразнююча дія мікробних токсинів і продуктів розпаду або пригнічення росту грануляцій. Постійний плин ексудату.

При епітеліальних норицях відновлення цілісності покривів попереджує можливість розвитку інфекції. При гранулюючих норицях, при руйнуванні грануляцій і порушенні їх нормального росту, існують умови для проникнення токсинів і мікробів в оточуючі тканини. Це веде до розвитку реактивного запалення, великої кількості рубців навколо каналу і при ослабленні організму - гнійної інфекції.(можлива генералізація останньої).

Ембріональний хід, вистелений епітелієм, що виділяє слиз (ендодермальні утворення) або шкірне сало (ектодермальні утворення).

Клініка. Скарги на дискомфорт, біль, слабкість зумовлені локалізацією, характером виділень та його кількості і порушення функції відповідного органу. Об'єктивно: місцево - зовнішній отвір різного діаметру і форми, виділення (різного характеру і кількості), можлива мацерація і подразнення шкіри, дерматит внаслідок подразнюючої дії соків травних органів, щільний набряк оточуючих тканин (аж до слоновості – при сечових норицях).

Загальні симптоми – гнійна інтоксикація (при недостатньому відтоку по гнійній нориці), розлади білкового, водно-сольового обміну при високих норицях ШКТ, порушення функції органу при затіканні в нього невластивих йому секретів (їжа в бронхах при бронхостравохідних норицях), вторинне інфікування через норицю.

Перебіг тривалий, без тенденції до самовільного загоєння епітелізованих нориць (гранулюючі нориці можуть самовільно загоюватись при припиненні дії подразнюючого фактору).

Діагностика:

1. Врахування скарг, анамнезу, кількості та характеру виділень
2. Фістулографія – для уточнення будови (йодліпол)
3. Хімічне дослідження виділення – вміст НСl
4. Проби з барвниками (метиленовий синій, ігндігокармін) для уточнення сполучення нориці з певними структурами

Лікування. Основним методом лікування є оперативний. Його основний принцип - висічення в межах здорових тканин норицевого ходу і ліквідація причинного фактору. Приклади:

1. висічення з патологічним ембріональним утворенням.

2. резекція кишки, що несе норицю

3. резекція частини підшлункової залози, що підтримує норицю

4. видалення секвестру або резекція кістки.

5. видалення стороннього тіла (лігатури)

6. видалення некротизованих тканин.

Особливе значення має догляд за шкірою навколо зовнішнього отвору. Для захисту її від агресивної дії рідини, що виділяється через норицю часто засовують пасту Лассара. При кишкових норицях використовують калоприймач. При неповних норицях ШКТ використовують обтуратори.

В плані підготовки до операції – санація нориці. Загальне лікування (корекція метаболічних розладів).

ШТУЧНІ НОРИЦІ

Деяки фахівці (Э.Н. Ванцян, 1990) вважають, що канал, створений оперативним шляхом, для відведення секрету або екскрету називати норицею неправильно.

Класифікація

1. За відношення до зовнішнього середовища:

- зовнішні або с т о м и (лат. stoma – отвір)- отвори, що сполучають порожнину органу із зовнішнім середовищем. Приклади - гастростома, цекостома, сигмостома, anus praeter naturalis, холецистостома, трахеостома);

- внутрішні або анастомози (співусття)- достатньо широкі міжорганні сполучення при яких слизова оболонка одного органу безпосередньо переходить в слизову оболонку іншого органу (ніби уста в уста). Приклад - гастроентероанастомоз, ілеотрансверзоанастомоз.

1. За метою формування:

- тимчасові (трахеостома при черепно-мозкових травмах, сигмостома при операціях з приводу травм прямої кишки

- постійні (при неможливості усунути причину, що примушує формувати таку норицю – сигмостома при неоперабельній пухлині ректосигмоідного перехода або неможливості відновлення природного пасажу).

Мета – відновлення функції органа (пасаж їжі по ШКТ, дихання – трахеостома)

- відведення вмісту полого органу (цистостома при травмі уретри, сигмостома при травмі прямої кишки).

Закриття штучної нориці проводять за загальними правилами лікування нориць.

Тимчасові трубчасті нориці можуть закритись самостійно при припиненні виділення вмісту через них.

ОКРЕМІ ВИДИ НОРИЦЬ

Вроджені нориці.

Серединні нориц і шиї утворюються у зв'язку із аномалією розвитку щитовидної залози із залишків tractus thyreoglossus. (епітеліальний тяж, що іде від foramen coecum язика до тіла під'язичної кістки і далі до низу між боковими долями щитовидної залози. З нього формується перешийок щитовидної залози.

Клініка: зовнішній отвір розташований точно по серединній лінії, відділяється слиз.

Лікування – оперативне (висічення норицевого ходу з ділянкою під'язичної кістки)

БОКОВІ (жаберні) нориці шиї – залишки жаберних борозд.

Ембріологія – жаберні дуги (по 4 з кожного боку) і мембрани розташовані між сусідніми парами, що утворюють жаберні борозди, вислані ззовні і зсередини епітеліем. Збереження їх залишків може дати початок формуванню жаберних (бокових) нориць шиї.

ПУПОЧНІ НОРИЦІ.

Причини:

- неповна облітерація жовточної протоки (ductus omphalo-entericus), яке веде до формування кишкової нориці з зовнішнім отвором в ділянці пупка (при неповному зарощені утворюється дивертикул Меккелю.

- неповна облітерація урахусу (URACHUS), яке веде до утворення нориці сечового міхуру із зовнішнім отвором в ділянці пупка (неповне зрощення спричиняє утворення дивертикулу сечового міхуру).

Будова – трубчаста епітелізована нориця.

Клініка – зовнішній отвір нориці в ділянці пупка, виділяється сеча або кишковий вміст

Діагностика – клінічні дані, анамнез, фістулографія.

Лікування – оперативне.

КУПРИКОВІ НОРИЦІ (Епітельні куприкові ходи).

Вкрити епідермісом, містять секрет сальних залоз, волосся та продукти вторинного нагноєння.

СТОРОННІ ТІЛА (СТ)

СТ – тіла небіологічного походження, що знаходяться у тканинах, органах або порожнинах тіла.

Обставини потрапляння СТ:

1. Травма – фрагменти предмету, що пошкоджує.

2. Операція

– постійні імплантати (штучні органи): протези серцевих клапанів, судин, лігатури

- тимчасові імплантати (дренажі, судинні катетери)

- необачне залишення серветок, інструментів

3. Свідомі або несвідомі дії пацієнта (сторонні тіла шлутковоо-кишкового тракту, дихальних шляхів, уретри та сечового міхура).

Класифікація

1. За обставинами потрапляння: травматичні, ятрогенні, автогенні.

2. За рентгенконтрастністю: контрастні і неконтрастні.

Паталогічна анатомія. Запалення. Інкапсуляція. Міграція. Тромбоз.

Клініка. Біль. Симптоми запалення. Розлади функції органів і систем (порушення кровообігу, перитоніт.

Діагностика. Врахування скарг, обставин травми, анамнезу захворювання і життя. Рентгенологічне обстеження. Ендоскопія.

Лікування. Основний метод - оперативний.

Спостереження за просуванням стороннього тіла по шлунково-кишковому тракту.

Видалення (ендоскопічне) із шлунково-кишкового тракту, дихальних і сечових шляхів.

Самостійно із шлунково-кишкового тракту можуть відходити поодинокі СТ довжиною до 10 см. Поява клінічних проявів після „світлого проміжку”, стояння СТ без руху – показ до операції. Перфорація полого органа, виникнення кровотечі, інфільтрат або абсцес черевної порожнини – показ до невідкладної операції.

VI. Система навчаючих завдань для перевірки кінцевого рівня знань.

Ситуаційні задачі:

1. Хворий 81 року, звернувся зі скаргами на різкій біль у животі. Біль виник раптово через 2 години після їжі. Промивання шлунку і очисні клізми полегшення не принесли. У хворого ІХС, 5 міс потому переніс інфаркт міокарду. Стан хворого важкий, блідий, слизові оболонки цианотичні, акроцианоз. Задуха. Пульс – 100 ударів за 1 хвилину, миготлива аритмія. Живіт рівномірно здутий, м’який, при глибокий пальпації – болючий. Перкуторно – високий тимпаніт, перистальтика різко ослаблена. Перитонеальних симптомів не визначається. Per rectum – залишки калу зі слизом і темною кров'ю. Який ймовірний діагноз і яка буде тактика лікування?

Відповідь. У хворого тромбоз мезентеріальних судин. Показана резекція змертвілої петлі кишечнику.

2. Хворий Ш., 72 років доставлений в приймальне відділення у важкому стані із скаргами на здуття живота, біль без чіткої локалізації протягом трьох діб. Загальний стан важкий, шкіра та видимі слизові бліді. Язик сухий. Пульс – 98 ударів за 1 хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт здутий, болючий в усіх ділянках, визначаються нечіткі ознаки подразнення очеревини. При аускультації - перистальтичні шуми не вислуховуються. Рer rectum - ампула прямої кишки порожня, на рукавичці - сліди кров´янисто-слизових виділень. Найбільш вірогідний попередній діагноз? Оптимальний метод лікування?

Відповідь. У хворого тромбоз мезентеріальних судин. Показана резекція змертвілої петлі.

3. Хворий 47 років звернувся із скаргами на підвищення температури до 38^оС, біль в області потилиці, наявність набряку. При огляді по задній поверхні шиї визначається інфільтрат 7х5 см, шкіра під ним багрово-чорна, у центрі – багато нориць з гнійно-некротичним вмістом. Визначить діагноз і тактику лікування.

Відповідь. У хворого карбункул шиї. Показаний Х- або Н-подібний розтин і некректомія. В подальшому – пов’язки з протеолітичними ферментами, багатокомпонентними мазям на гідрофільній основі, сорбентами і антисептиками.

4. Хворий, 76 років, поступив у хірургічне відділення із скаргами на біль у лівій стопі і гомілці. Впродовж 12 років хворіє на облітеруючий атеросклероз. Близько 2 тижнів тому раптово виник сильний біль у лівій стопі. За медичною допомогою не звертався. Швидко наростав набряк. Шкіра на початку була блідою, далі – мармуровою, на дотик холодною. З'явились міхури відшарованого епідермісу наповнені сукровицею. Пульс на підколінній артерії і артеріях стопи не визначається. Рухи відсутні. Температура тіла – 37,8^оС, ЧСС – 100 за 1 хв, АТ – 90/50 мм рт ст. Визначить діагноз і тактику лікування.

Відповідь. У хворого волога гангрена стопи на ґрунті тромбозу атеросклеротично змінених артерій. Показана висока ампутація нижньої кінцівки (верхня третина гомілки, стегно).

5. Хворий 65 років, 4 роки тому переніс апендектомію. В ділянці післяопераційного рубця відзначається дефект покривів (отвір) діаметром 1,5-2 мм, через який виділяється близько 2 мл жовтуватого мутного вмісту за добу. Шкіра навкруги даного дефекту не змінена. Пальпація не болюча. Набряку, інфільтрату оточуючих тканин немає.

Визначити необхідні додаткові обстеження.

Відповідь. Хворому потрібно виконати фістулографію.

4. У хворої, 38 років, після апендектомії в ділянці післяопераційного рубця відмічається дефект шкіри до 4 мм у диаметрі, який сполучається з ходом вкритим грануляціями. Через нього виділяється до 50 мл виділень за добу. При проведенні фістулографії виявився хід діаметром до 3 мм, довжиною до 4 см по якому контраст потрапляє в сліпу кишку, добре її виповнює. Порушення моторно-евакуаційної функції кишкового тракту не відзначається. Встановіть діагноз та запропонуйте тактику подальшого лікування.

Відповідь. У хворого неповна зовнішня неепітелізована трубчаста кишкова нориця. Лікування варто почати з обтюрації норицевого ходу.

6. Хворий, 78 років, переніс операцію з приводу раку сліпої кишки: екстерпація прямої кишки з формуванням одноствольного протиприродного відхідника. Весь кишковий вміст виділяється на передню черевну стінку.

Дайте повну характеристику даної кишкової нориці. Визначте тактику ведення хворого.

Відповідь. У хворого штучна повна зовнішня епітелізована губоподібна нориця. Потрібен підбір калоприймача, догляд за шкірою, лікування основного захворювання.

7. У хворого, 68 років, в ділянці внутрішньої кісточки правої гомілки є дефект шкіри, округлої форми діаметром 4 см, глибина 3-4 мм, дефект виповнений грануляціями, периферичної епітелізації немає. Появу дефекту хворий відмічає 6 місяців потому після перенесеної мікротравми. Навколо дефекту шкіра потовщена, синюшно-коричнева. Підшкірні вени гомілки та стегна звивисті, нерівномірно розширені.

Визначте характер описаного дефекту та тактику його лікування.

Відповідь. У хворого трофічна виразка, що виникла на ґрунті хронічної венозної недостатності. Показано місцеве лікування виразки (компресійні пов’язки, санація виразки, стимуляція регенерації) і оперативне лікування (сафенектомія і автодермопластика виразкового дефекту).

5. Хворий, 68 років, відмічає мерзлякуватість стоп, виникнення болю у литкових м'язах при ході біля 50 метрів. Пульс на підколінних артеріях та артеріях стопи відсутній. В ділянці зовнішньої кісточки дефект округлої форми, великих розмірів діаметром до 3 см, глибина 2 мм. Дно дефекту виповнено тьмяними грануляціями, вкрито фібрином. Визначте причину виникнення та характер описаного дефекту. Вкажіть тактику обстеження та подальшого лікування даного хворого.

Відповідь. У хворого хронічна ішемія нижніх кінцівок на ґрунті облітеруючого атеросклерозу. Описаний дефект – трофічна виразка, що виникла на фоні хронічної ішемії нижніх кінцівок. Хворий потребує додаткового обстеження (артеріографія, УЗ-дуплексне артеріосканування з доплерографією) і реконструктивної операції на артеріях нижніх кінцівок.

6. Пацієнт з психічними розладами проковтнув декілька монет (50 копійок). Скарг не подає. Дихання не утруднене. Кашлю немає. Живіт не здутий, симетричний, безболісний, м'який, бере участь в акті дихання. Перистальтичні шуми звичайні. Визначить тактику ведення хворого.

Відповідь. Потрібне динамічне спостереження в умовах стаціонару. Для контролю просування монет в динаміці потрібно виконувати оглядову рентгенографію черевної порожнини. Оперативне лікування буде показано лише у випадку виникнення перитоніту на фоні можливої перфорація кишки (що в подібних випадках трапляється вкрай рідко) або при тривалій затримці у ШКТ (небезпека пролежня і перфорації).

11. Хворій У., 77 років, 1 добу потому була виконана операція – ампутація лівої нижньої кінцівки з приводу вологої гангрени. Стан хворої важкий. Самостійно рухатись вона не може. При огляді виявлена гіперемія шкіри в ділянках кутів обох лопаток, крижово-куприкової ділянки. Яке ускладнення може розвинутись у даної пацієнти? Що необхідно робити в такій ситуації?

Відповідь: у хворої можуть розвинутись пролежні; необхідно протерти вказані ділянки 40% розчином етилового спирту, проводити комплекс заходів з профілактики пролежнів.

12. У хворого М., 73 років, що знаходиться в лежачому положенні, в крижово-куприковій ділянці має місце гіперемія шкіри, наявні пухирі з кров’янистим вмістом. Яке ускладнення розвинулось у даного пацієнта, що необхідно зробити в даному випадку?

Відповідь: у хворого розвинувся пролежень крижово-куприкової ділянки (ІІ ступінь); необхідно обробити ділянку ураження 1% розчином діамантового зеленого, накласти асептичну пов’язку, проводити комплексну профілактику пролежнів.

VІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття

Розподіл балів, що присвоюються студентам:

При засвоєнні теми № 28 із змістовного модулю №5 за навчальну діяльність студенту виставляється оцінка за 4-х бальною (традиційною) шкалою, яка потім конвертуються у бали наступним чином:

Оцінка	Бали
“5”(відмінно)
“4” (добре)
“3”(задовільно)
“2” (незадовільно)

Технологічна карта заняття

№ з/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Рівень засво- єння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу (хв.)
1. 2.   3.	Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація     Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь 1. Причини виникнення некрозів, гангрен, виразок, нориць. 2.Класифікація некрозів, виразок, нориць. 3.Клінічні симптоми некрозів, виразок, нориць. 4.Діагностичні особливості окремих видів некрозів, виразок, нориць. 5.Сучасні фази виразкового процесу і їх діагностичне значення; 6.Метод знеболення і методика лікування некрозів, виразок, нориць.	ІІ     ІІ   ІІ   II     ІІ     ІІ	Індивідуальне опитування Тести ІІ р.	П.1 "Актуальність теми" П.2 "Навчальні цілі"     Таблиці: види некрозів, гангрен, виразок, нориць;   Рентгенограми	1-2
4.	Основний етап 1. Провести перев’язку у хворого з виразкою, пролежнем, норицею. 2. Провести догляд за пролежнем. 3. Виконання фістулографії при нориці. 4. Виконання дослідження нориці з використанням барвника	ІІІ     ІІІ   ІІІ   ІІІ	Практичний тренінг	Хворі в хірургічному відділенні клініки
5.   6.   7.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок   Підведення підсумків заняття Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою)	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р.	Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р.     “Короткі” методичні вказівки до роботи на практичному занятті.

Методичні вказівки для роботи студентів на практичному занятті