ЗАЯВА про видачу дубліката ліцензії. (найменування, місцезнаходження юридичної особи)

Заявник ____________________________________________________________________________

^{(найменування, місцезнаходження юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта}

_________________________________________________________________________________________

^{підприємницької діяльності, місце проживання)}

_________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів ______

_________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи _________________________________

вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію __________________________________

_________________________________________________________________________________________

реєстраційний номер ліцензії _________________________________________

термін дії ліцензії ___________________________________________________

Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)}

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

До заяви додаються:

_________________________________________________________________________________________

^{(указати: документ, що підтверджує внесення плати за видачу}

_________________________________________________________________________________________

^{дубліката ліцензії, пошкоджена ліцензія)}

_________________________________________________________________________________________

Підпис заявника _______________ _______________________

^{(ініціали, прізвище)}

"___"___________ 200_ р.

М. П.

Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 200 __ р. N _______ __________________________________________________ ____________ _____________________ (посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

Начальник Головного управління
контролю та реформування процедур
легалізації суб'єктів господарювання О.П.Апатенко

Начальник Управління
авторських та суміжних прав Т.М.Давиденко

Додаток 6
до пункту 2.4 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності з
виробництва дисків для
лазерних систем зчитування