ЗАЯВА про переоформлення ліцензії

Заявник ____________________________________________________________________________

^{(найменування, місцезнаходження юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта}

_________________________________________________________________________________________

^{підприємницької діяльності, місце проживання)}

_________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів ______

_________________________________________________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________________________

вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

реєстраційний номер ліцензії ________________________________________________________________

термін дії ліцензії __________________________________________________________________________

Прошу переоформити ліцензію та додаток до ліцензії у зв'язку з

_________________________________________________________________________________________

^{(зазначити причини)}

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають внесенню до ліцензії (додається):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Підпис заявника _______________ _______________________

^{(ініціали, прізвище)}

"___"___________ 200_ р.

М. П.

Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 200 __ р. N _______ __________________________________________________ ____________ _____________________ (посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

Начальник Головного управління
контролю та реформування процедур
легалізації суб'єктів господарювання О.П.Апатенко

Начальник Управління
авторських та суміжних прав Т.М.Давиденко

Додаток 5
до пункту 1.24 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності з
виробництва дисків для
лазерних систем зчитування