Вопрос № 26

Апраксия (apraxia, от греч. а - отрицательная частица, praxis - действие) - нарушение способности выполнять целенаправленные действия. Апраксин характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных и т. д.) без признаков пареза или нарушения координации движений. В классической неврологии выделяют несколько видов апраксии.

Идеаторная апраксия заключается в нарушении плана или замысла сложных действий. Сами по себе частичные действия, входящие в состав целенаправленного действия, правильны, но нарушается их последовательность, или же действие, само по себе правильное, направляется к ложной цели (например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, а спичку берет в рот). Больные не могут выполнить символические жесты (погрозить пальцем, отдать воинское приветствие и т.д.), однако способны повторить действия исследующего. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины (gyms supramarginalis) теменной доли доминантного полушария и всегда двусторонняя.

Моторная апраксия отличается от идеаторной нарушением не только спонтанных действий, но и действий по подражанию. Она часто односторонняя, например, при поражении мозолистого тела может возникнуть только в левой верхней конечности. Моторная апраксия является апраксией "выполнения действия". Моторная апраксия делится на 2 вида: идеокинетическую и мелокинетическую. При идеокинетической апраксии простые действия могут выполняться правильно, но не по заданию, а случайно: больной случайно может сжать руку в кулак, но не сожмет ее по приказу, он пишет не те буквы или знаки, которые ему заданы, но сами по себе они правильны и т. д. Больной часто путает движения: дотрагивается до уха вместо носа и т. д., выражены явления персеверации.

Мелокинетическая апраксия характеризуется искажением структуры самих движений, составляющих действие и заменой их неопределенными движениями в виде раздвигания и передвигания пальцев вместо того, чтобы погрозить пальцем или сжать руку в кулак.

Конструктивная апраксия - это нарушение направления действий как в области конструирования целого из частей, так и в области узнавания. Больной не может сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, квадрат, треугольник), не может расположить разрезанные буквы в надлежащем порядке, чтобы составить слово. При конструктивной апраксии очаги поражения находятся в угловой извилине (gyrus angularis) теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства двусторонние.

Поражение теменной доли вблизи постцентральной извилины вызывает кинестетическую апраксию: произвольные движения больной может производить только под контролем зрения.

При очагах на стыке теменной, височной и затылочной долей возникает пространственная апраксия - нарушение пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов: больной не может придать выпрямленной кисти другое положение, попасть в нужную точку в пространстве и т.д.

При поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария развивается оральная апраксия, обычно в сочетании с моторной афазией: больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произношения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо.

При поражении лобной доли возникает лобная апраксия: распад навыков сложных движений и программы действий. Больной склонен к эхопраксии (повторяет движения исследующего) или к стереотипным движениям, которых не замечает.

В целом для возникновения апраксии большое значение имеет нарушение связей между корковыми отделами анализаторов и исполнительными двигательными системами. Поэтому апраксические расстройства возникают при поражении не только корковых, но и глубинных подкорковых отделов мозга, где более компактно располагаются волокна этих путей.