Облитерирующий атеросклероз. Процесс локализуется преимущественно в артериях крупного и среднего калибра. Основной причиной развития данного заболевания является гиперхолестер

Клиническая картина х/ся хронической артериальной недостаточьностью: перемежающая хромота, зябкость, онемение пальцев стоп, трофические расстройства. При поражении аортоподвздошного сегмента: 1) нестабильная и неполная эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) отсутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного, к болям в конечностях присоединяются боли в ягодичных мышцах, пояснице, у 50% больных развивается импотенция. При объективном осмотре пульсация отсутствует не только на стопе, но и на бедренной и подколенной артериях, над стенозированными крупными артериями можно выслушать систолический шум. Различают 4 ст: 1 ст. – функциональной компенсации: с-м перемежающейся хромоты возникает при прохождении расстояния более 1 км. 2 ст. – субкомпенсации: с-м перемежающейся хромоты возникает уже через 200 м., выраженные трофические нарушения; 3 ст. – декомпенсации: через 25-50 м., трофические язвы, атрофия мышц; 4 ст. – деструктивных изменений: боли постоянные и не выносимые, незаживающие язвы на пальцах стоп, отек стоп и голеней, гангрена пальцев и стоп.

Тромбоз левой бедренной артерии х/ся образованием свертка крови, непременными условиями возникновения которого являются нарушение целостности сосудистой стенки, изменение системы гемостаза и замедление кровотока. Клиническая картина острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однако характерным для нее является постепенное развитие симптомов. Это особенно относится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферических артерий, у которых тромбоз сосудов нередко возникает на фоне развитой сети коллатералей.

Эмболия левой бедренной артерии закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки. Причинами - в первую очередь ИМ, осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца. Эмболы фиксируются, как правило, в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным спазмом артерий, что ведет к формированию продолженного тромба, который блокирует коллатеральные ветви. Появление внезапной боли в пораженной конечности. Спустя 2—4 ч спазм уменьшается, присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности.

Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают, по ходу их образуются впадины (симптом канавки или высохшего русла реки). Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительно снижена. Функция конечности нарушена вплоть до вялого паралича, иногда развивается мышечная контрактура. Ответ В. Атеросклероз, ИБС с явлениями кардиосклероза и мерцательной аритмией; У 92—95 % больных причинами артериальных эмболии являются заболевания сердца и в первую очередь инфаркт миокарда, осложненный тяжелыми нарушениями ритма сердца, мерцательная аритмия, острой или хронической аневризмой левого желудочка, внутрипредсердный тромбоз при комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза.

У 3—4 % больных источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий, атероматозные язвы аорты.

При персистирующем овальном окне возможна так называемая парадоксальная эмболия магистральных артерий нижних конечностей фрагментом тромба, сформировавшимся в одной из крупных вен большего круга кровообращения - тромбоз вен системы нижней полой вены.

Артериовенозный свищ - порок развития кровеносных сосудов, при котором имеются патологические соустья между артериями и венами. При артериовенозных свищах малого круга кровообращения развивается синдром хронической гипоксии, степень которого зависит от объема сброса венозной крови в артериальную систему. При локализации свищей в органах брюшной полости формируется синдром внепеченочной портальной гипертензии. При локализации свища в сосудах лица и шеи появляется шум в голове на стороне поражения. При локализации свища в сосудах нижних конечностей появляются гипертрофия и удлинение пораженной конечности, гипергидроз, варикозное расширение вен и обширные сине-багровые пятна, боль при физической нагрузке, усталость и чувство тяжести в конечностях (болезнь Паркса Вебера, Рубашова), типичны также повышение температуры кожи в области поражения, непрерывный систолодиастолический шум в том или ином сегменте либо на всем протяжении конечности вдоль проекции сосудистого пучка. Нарушения микроциркуляции приводят к развитию дерматитов, образованию язв и некрозов дистальных отделов конечности. 2.Ответ Ишемия 3Б; Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы (В. С. Савельев). При ишемии IA степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при IБ степени присоединяются боли. Далее нарушение чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (IIА степень) до параплегии (IIБ степень). Ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при IIIА степени и мышечная контрактура при ишемии IIIБ степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности. 3.

Баллонный катетер Фогарти– представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2,5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с тонким направителем. Операция выполняется под наркозом или под местной анестезией.

Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер.

Петля Дормиа – инструмент для извлечения конкрементов из мочеточника..

Используется также для удаления конкрементов после папиллотомии. Окончатые щипцы Люэра – хирургический инструмент для скусывания костной ткани, губки которого имеют форму овальных ложек с криволинейной режущей кромкой.

50 Больная 48 лет 1,5 месяца назад оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита, 1. Ответ Б. Стриктура холедоха, мех желтуха, Г. Холедохолитиаз, механическая желтуха. Для механй желтухи х/ны след критерии: ► наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, в анамнезе у которых ЖКБ; ► развитию желтухи предшествует боль. При ЖКБ боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье.

● характерно наличие диспептических расстройств, имеют кратковременный характер; ► температура тела повышена за счет инфекции желчных путей; ● резко выражен кожный зуд; ● имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка; ● при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени; ● селезенка не увеличена; ● подпеченочная желтуха может сопровождаться увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье); ► гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина; ● уробилин в моче отсутствует;► стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);● билирубин определяется в моче; ► синдром цитолиза - менее выражен, чем при печеночной желтухе; ► регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови ЩФ, у- ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, ► УЗИ -камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуод зоны.

Расширение общего желчного протока (более 8 мм) ● расширение внутрипеч желч протоков в виде "желчных озер".

А. Вирусный гепатит, холестаз. ● Желтуха имеет красноватый оттенок.● печеночные знаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки).● Может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расчесов на коже.● Признаки портальной гипертензии при циррозе печени в выраженной его стадии.● Увеличение печени. Увеличение селезенки (не всегда), может быть умеренно выраженная анемия.● Отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в норме.● Содерж билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм.

● Выражен синдром цитолиза● Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита или цирроза печени.

Вирусный гепатит А ● Маркеры – HAV или его антиген в фекалиях и крови определяются только в начальный период, анти-HA IgM – имеются в инкуб периоде, кроме этого могут циркулировать 4-8 месяцев, анти-HA IgG, РНК HAV – есть в начальный период и можно определить в течение 2-3 недель; Вирусный гепатит В ● Маркеры – HBcAg, HBeAg, Анти HBcJgМ; ДНК и ДНК-полимераза.

В. Хронический склерозирующий холангит, желтуха — хр восп желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. Основными симптомами СХ являются кожный зуд, желтуха и тупые боли в правом верхнем квадранте живота.

В поздней стадии заболевания присоединяется похудание. Заподозрить СХ у больных язвенным колитом и иногда болезнью Крона позволяет бессимптомное повышение ЩФ (три нормы и более). Диагн исслед: 1.Одновременное повышение ЩФ и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)2.УЗИ позволяет исключить другие причины холестаза (камни желчного пузыря часто встречаются при язвенном колите).

3.ЭРХПГ позволяет выявить сужение внутрипеченочных протоков в виде «четок».

2. Ответ Б. РХПГ (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток). А – в/в –я холеграфия — метод недостаточно информативный, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов.

В - Чрескожно-чреспеченочную холангиографию применяют также при механической желтухе, когда нет возможности выполнить РХПГ. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. Г – ПЦР с определеним ДНК (НВV) и РНК других гепатитов.

3. Ответ Г. Более характерен для механической желтухи А – Норма: общ.бил.0,5 – 20,5 мкмоль/л, прямая фракция 0 - 4,3мкмоль/л от общего, непрямая 16,2 мкмоль/л. Остальные нормы в задаче даны. Б – Гемолитическая желтуха: гипербилирубинемия редко превышает 85,5 мкмоль, преобладает непрямой билирубин. Функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны. В – Паренхиматозная желтуха: содержание билирубина в крови увеличено, в основном за счет прямых форм. Выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени). Характерен высокий уровень в крови маркеров холестаза (щелочная фосфотаза, амаглютаминтранспептидаза, хосестерин, желч к-ты).

Г – Механическая желтуха: гипербилирубинемия (100,2) резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина (72); синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе (АСТ в норме, АЛТ незначительно повышен - 50), признаки холестаза (повышение в крови ЩФ, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы). ЩФ умеренно повышена до 400МЕ/л.

Ответ Б. Во время операции в холедохе был оставлен камень Г. В результате травмы холедоха во время операции сформировалась стриктура холедоха 5. Ответ А. Эндоск папиллосфинктеротомия с удалением камня холедоха или литотрипсией.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек ДПК вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия – разрушение желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. В 10 —25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Ударная волна не только разрушает камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пузыря.

51 Больной С., 22 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в правой подвздошной области 1-в 2-в 3-г 4-в 5-д 1.Операция при аппендикулярном ин-фильтрате противопоказана. Если во время операции обнаружится плотный аппендикуляр-ный инфильтрат, то его разрушение не допускается, к нему подводят марлевые турунды для отграничения и дренажную трубку для введения антибиотиков. Исходы инфильтрата: а) рас-сасывание в течение 2-3 недель. Плановая аппендэктомия может быть выполнена через 3-6 месяцев. Рецидив приступа острого аппендицита является показанием к немедленной ап-пендэктомии; б) нагноение с образованием аппендикулярного абсцесса.

2.Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от его течения вне беременности. Существенные отличия имеет лишь аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.

Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности вообще.При исследовании живота необходимо учитывать локализации черве- образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга,Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом. Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х109/л у беременных - явление физиологическое.1.Ответ В. Острый аппендицит; В. 1. Острый неосложненный аппендицит: а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикуинфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюш флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Острый аппендицит: боли в животе, ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Боль как правило, умеренная, терпимая. С течением времени (1—3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер, появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—Волковича).Через несколько часов появляется тошнота, сопров одно- или двукратной рвотой. Анарексия.

Повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,2—37,6°С).

Аппендикулярный инфильтрат: различают ранние (в первые 2 суток) и поздние (на 3-5 день) инфильтраты. При возникновении инфильтрата в более поздние (3—5 дней) сроки от начала заболевания первоначальные боли обычно уменьшаются и принимают характер тупых, ноющие и локализующихся в правой подвздошной области. Сохраняется «кашлевой симптом» (симптом Кушниренко) и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Признаки раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево. Симптом Щеткина—Блюмберга -медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом Ровзинга.- Левой рукой надавливают в левой подвздошной области, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается “+”, если усиливается боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского. Появление или усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании больного со спины на левый бок и в положении на левом боку.

Симптом Воскресенского -левой рукой натягивает рубашку больного за нижний ее край, а пальцами правой руки во время вдоха больного проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останав- ливают скользящую руку, не отрывая ее от живота. Симптом Раздольского.