Сахарный диабет. Прижизненно у рептилий отмечают гипергликемию и в редких случаях подтверждают диагноз диабета на секции

Диабет возникает из-за относительного дефицита инсулина. Этиология диабета у рептилий обычно связана с редукцией островковой ткани вследствие сильного воспаления, травмы, опухоли или экспериментально вызванной атрофии под действием диабетогенных препаратов, таких как аллоксан. Инсулин в некоторых случаях может тесно связываться с белками плазмы, что также нарушает транспорт глюкозы. У человека и собак сахарный диабет классифицируют по двум типам: тип1 – инсулинзависимый (юношеский, лабильный диабет), при котором β-клетки становятся неспособными к продукции инсулина и тип 2 – инсулиннезависимый (стабильный, диабет взрослых), при котором β-клетки могут синтезировать и секретировать инсулин, но не реагируют на нейрогуморальные стимулы. У рептилий случаи диабета достаточно редки и не классифицируются по этим двум типам.

Прижизненно у рептилий отмечают гипергликемию и в редких случаях подтверждают диагноз диабета на секции. Эти случаи ограничиваются первым сообщением Ф. Фрая о спонтанном диабете у черепахи (Frye, 1976) и затем еще не более чем десятком сообщений о диабете у аллигатора, черепах и ящериц (Van der Hage, 1985; Frye, 1991; Barten, 1996; Heatley, et al, 2001; Croker, Miller, 2002).

Строение и функции поджелудочной железы рептилий активно изучали в 50-60х годах прошлого века. Большинство этих работ было посвящено исследованию морфологии и функции островков Лангерганса, в том числе, хирургически или химически индуцированному сахарному диабету (Miller, Wurster, 1956, 1958, 1959; Vladescu, 1965). Экспериментальная панкреоэктомия и введение аллоксана показали, что в патогенезе сахарного диабета у рептилий, также как у млекопитающих, задействованы инсулин, глюкагон и СТГ. Ryan с соавторами (1982) предполагает, что у ящериц основным регулятором уровня глюкозы может быть глюкагон, а не инсулин, так как у них в островковой ткани доминируют α-клетки (как и у некоторых птиц). Уровень инсулина определяли только в одной работе (Croker, Miller, 2002), и у игуаны с устойчивой гипергликемией он был понижен до 1пкмоль/л, что «ниже, чем у других видов ящериц» (нормы авторы не приводят).

При сахарном диабете у рептилий отмечают устойчивую гипергликемию (не менее 300 мг/дл, обычно в пределах 350-800 мг/дл) и глюкозурию (более 1000 мг/дл), несмотря на анорексию у животных. Ацидоз и кетоновые тела, характеризующие диабет млекопитающих, у рептилий, как правило, отсутствуют. Уровень глюкозы у рептилий может заметно повышаться в связи со стрессом (Mader, 2000), но обычно это повышение не стойкое и у исследованных видов не превышало 175 мг/дл (Gregory, Schmidt, 2001). Прижизненно у животных отмечают прогрессивное снижение аппетита вплоть до полной анорексии, летаргию и слабость мышц. У активных животных могут присутствовать полиурия и полидипсия, но на это владельцы обычно не обращают внимания. В клинических случаях с 4 видами черепах, описанных Ф. Фраем (Frye, 1991), специфические симптомы отсутствовали, но гипергликемия была выражена у всех животных (360, 680, 710 и 830 мг/дл), при этом уровень сахара в моче не определяли. Гистологически у всех вскрытых черепах имелась редукция островковой ткани. В одном случае это было связано с хроническим гранулематозным воспалением, в другом – с фиброзом поджелудочной железы, вероятно вызванным перенесенным заболеванием.

При атрофии островковой ткани характерные изменения включают гиалинизацию, гидропическую дегенерацию, отложение амилоида и отсутствие цитоплазматической грануляции β-клеток. У некоторых больных атрофия островков Лангерганса может вообще отсутствовать, что также показывает анализ случаев диабета у птиц (Altman, Kirkmayer, 1976). У людей это встречается почти в трети секционных диагнозов сахарного диабета. Экзокринная часть железы при сахарном диабете обычно не изменена, за исключением некоторых случаев панкреатита. При хроническом диабете, как правило, наблюдаются характерные изменения в печени (гидропическая или жировая дегенерация, центрилобулярный некроз и атрофия печеночных балок). Грануляция гепатоцитов резко снижается. Так как при снижении уровня инсулина в крови печень не способна синтезировать гликоген из глюкозы и выводить ее из циркуляции, может развиваться энергетический дисбаланс, чреватый мультиорганной недостаточностью. Вторичные изменения могут быть выражены и в почках в виде хронического гломеруло- или интерстициального нефрита.

Терапия.

Терапия сахарного диабета у рептилий проблематична, так как инсулины у позвоночных видоспецифичны. Не совсем понятно, что имеют ввиду Heatley с соавторами, утверждая, что «инсулин, также как глюкагон или соматостатин, достаточно одинаков у разных видов млекопитающих, птиц и рептилий и маловероятно, что в относительной устойчивости к нему играет роль его видоспецифичность» (Heatley, et al, 2001). Скорее всго, видоспецифичность и играет роль, а кроме того, для рептилий сложно придумать какую-либо безуглеводную диету. В любом случае, попытки инсулиновой терапии у рептилий пока не были особенно успешны. В одном из терапевтических протоколов Ф. Фрая курс инсулина в течение 3 дней вызвал лишь незначительное снижение уровня глюкозы у черепахи (с 830 до 690 мг/дл). Изучение влияния инсулина на уровень глюкозы у клинически здоровых прытких ящериц показало, что минимальная доза, вызывающая некоторый эффект, составляла 1ИЕд/кг, с максимальным отдаленным эффектом между 24 и 48 часами после инъекции. В случае с водяной агамой, имевшей гипергликемию (794 мг/дл), глюкозурию (более 1000 мг/дл) и протеинурию (более 2000 мг/дл), авторы провели терапию инсулином, основываясь на дозе для кошек (0,097 ИЕд/кг, умноженной на 5, т.е. 0,5 ИЕд/кг, в/м), глипизидом (Glucotrol, 0,25 – 3 мг/кг, орально) и октреотида ацетатом (Sandostatin, 3-6 мг/кг, орально). Хотя к концу курса уровень глюкозы снизился с 794 до 250 мг/дл, началась рвота и летаргия, после чего ящерицу усыпили. Снижение уровня глюкозы в данном случае могло быть связано с терминальными изменениями (рН, электролитов и т.д.), действием инсулина (в таком случае отдаленный эффект от дозы 0,5 ИЕд/кг проявился через 48 часов), соматостатина или других факторов. Соматостатин (Sandostatin), например, с успехом применили для контроля гипергликемии у тукана (Kahler, 1994). Глипизид, который авторы также использовали в описанном клиническом случае, является оральном антидиабетическим препаратом для кошек, относящемся ко второму поколению производных сульфонилмочевины. Клинические испытания показали, что он эффективен при терапии диабета у кошек в 25% случаев и может являться возможной альтернативой инсулину (Britt, 2000). Препарат вызывает усиление экзоцитоза инсулина β-клетками, хотя его синтез при этом не увеличивается. В данном случае препарат, по-видимому, не оказал эффекта.

Клинический случай.

Данный случай цитируется из сообщения Крокера и Миллера (Croker, Miller, 2002).

У пятилетнего самца зеленой игуаны массой 2,6 кг в течение 15 дней отмечалась анорексия и незначительный отек в области правой нижнечелюстной кости. В общеклиническом анализе крови зарегистрировали увеличение гематокрита (44%) и лейкоцитоз (17 000/мкл) с гетерофилией, азурофилией и лимфопенией. В биохимическом анализе – повышение общего белка (79 г/л), АСТ (265 МЕ/л), КФК (2076 МЕ/л), глюкозы (259 мг/дл), фосфора (15,4 мг/дл) и понижение кальция (3,2 мг/дл). Игуане назначили глюконат кальция по 2,4 мл каждые 12 часов в течение 20 дней (что эквивалентно 150 мг/кг в сутки), гидроксид алюминия (25 мг/кг дважды в сутки) и байтрил (5 мг/кг орально в течение 14 дней). После терапии наступило улучшение, однако через три месяца вновь развилась анорексия, летаргия, болезненность при пальпации брюшной стенки. В крови был отмечен лейкоцитоз (19 000/мкл), гетерофилия и азурофилия, повышение белка (72 г/л), АСТ (428 МЕ/л), КФК (7220 МЕ/л), глюкозы (700мг/дл), фосфора (13,7 мг/дл) при значительном повышении уровня мочевой кислоты (56 мг/дл) и небольшом снижении уровня кальция (7,7 мг/дл). Вновь были назначены байтрил, гидроксид алюминия, раствор Хартмана и аллопуринол (10 мг/кг ежедневно). Игуана начала есть, но гипергликемия сохранялась. Уровень инсулина в плазме составлял 1 пкмоль/л. Через неделю животное пало. На вскрытии обнаружили реномегалию с фиброзом и подагрическими тофами в интерстициальной ткани. В костях выявили остеоклазию с явлениями фиброзной остеодистрофии (пролиферации плохо минерализованного остеоида). В печени была картина диффузной гидропической дегенерации гепатоцитов и умеренный липидоз. Похожие изменения нашли в надпочечниках. О состоянии поджелудочной железы авторы не сообщают.