Гепатит

Воспаление печени у ящериц, содержащихся в неволе, достаточно обычно. Гепатит развивается вследствие проникновения патогена в паренхиму или желчевыводящую систему печени при вирусной, бактериальной или грибковой инфекции, а также инвазии протозойных или многоклеточных паразитов. В зависимости от тяжести поражения и объема вовлеченной паренхиматозной ткани, гепатит может проявляться от субклинического изменения биохимических и общеклинических показателей крови до манифестной печеночной недостаточности. Ящерицы с острым заболеванием печени, как правило, сохраняют неплохое общее состояние, но при этом отмечается быстро прогрессирующая депрессия и анорексия. Если симптомы распространяются в группе животных, следует предположить острую инфекцию или интоксикацию. При острых гепатитах не редко отмечают диарею с сопутствующей биливердинурией (моча окрашивается в желто-зеленый цвет), что может указывать на тяжелые нарушения функции печени или холестаз. Рвота является плохим прогностическим признаком. В тяжелом состоянии животные летаргичны, истощены, слизистые могут быть бледными, гиперемированными или желтушными. При однократном осмотре крайне сложно дифференцировать острый гепатит от терминальных стадий хронической гепатопатии.

При острых тяжелых поражениях печени обычно развивается асцит с низким содержанием белков и клеточного материала в асцитной жидкости. Отмечается повышение уровня «печеночных» ферментов и желчных кислот (см ниже), а также лейкоцитоз (более 12 000/мкл) с абсолютной гетеро- и азурофилией.

Этиологию гепатита можно дифференцировать только при гистологическом исследовании. В гистосрезах можно обнаружить бактериальные колонии, окруженные воспалительными лейкоцитами, ветвящиеся или одиночные, септированные мицелиальные гифы или почкующиеся дрожжевые клетки. Нередко встречаются внутриядерные или интрацитоплазматические включения, связанные с присутствием вирусов. Скопление протозойных паразитов в паренхиме или желчевыводящих путях происходит хотя бы на одной из стадий жизненного цикла многих паразитов. Чаще всего они обнаруживаются в форме цист, но могут присутствовать и трофозоиты (особенно при амебиазе и моноцеркомонозе). Мигрирующие стадии многих многоклеточных паразитов, проходя через стенку ЖКТ, могут адсорбировать кишечных бактерий, контаминирующих их кутикулярную поверхность. Эти бактерии обсеменяют миграционные ходы личинок и взрослых гельминтов и образуют зоны локального или диффузного воспаления. Многие паразиты (особенно, высоко специфичные) не вызывают выраженной реакции в тканях хозяина.

Нередко в печени можно обнаружить единичные или множественные гранулемы. Это связано со спецификой воспалительного ответа у рептилий. Флуктуирующие или кистозные абсцессы встречаются редко. Абсцессы печени обычно представлены эозинофильным некротизированным центральным ядром, окруженном реактивной зоной воспалительной инфильтрации. В центре более зрелых гранулемных образований могут присутствовать видимые бактериальные или грибковые патогены.

Прижизненно диагноз можно уточнить с помощью пункционной или эксцизионной биопсии. Ее удобнее проводить у ящериц и змей. Биопсию печени обычно берут с помощью биопсийных щипцов с края правой доли печени. Через серозную оболочку захватывают кусочек паренхимы размером 2х1 мм. Это как правило не вызывает геморрагии. Для биопсии у ящериц практически любого размера подходят 2,7 мм ригидные эндоскопы. Инсуффляция обычно не требуется. Часть биоптата фиксируют для гистологических процедур, а другую часть культивируют. Следует помнить, что после окраски гематоксилин-эозином многие более специальные диагностические процедуры не выполнимы. Унифицированную методику проведения биопсии печени у игуан с помощью ригидного эндоскопа предложили Hernandez-Divers, et al (2004). У рептилий много отличий в анатомии и морфологии печени, и для интерпретации результатов гистопатологии требуется большой опыт, серийный материал, комбинация различных методов, включая ЭМ, а также исследования нормальной морфологии у рептилий в природе.

Гепатоклеточный липидоз (жировая дистрофия печени)

Это одна из самых распространенных патологий у рептилий в неволе (Frye, 1981; Will, 1975; Zwart, 1985). Умеренные изменения, характерные для этого заболевания, можно встретить не менее чем у 60% павших рептилий. Липидоз печени проявляется в виде диффузного поражения гепатоцитов и характеризуется внутрицитоплазматической аккумуляцией жира. Для болезни характерно хроническое течение, и при долговременном наблюдении регистрируют постепенное снижение аппетита, активности, коэффициента общей плодовитости и фертильности (размера кладок и количества оплодотворенных яйцеклеток), замедление динамики веса или даже его снижение, проблемы у зимующих животных и постзимовочную анорексию, изменение цвета и характера фекалий. В стадии манифестной печеночной недостаточности животное обычно в плохом общем состоянии, со сниженным тонусом мышц (особенно, задних конечностей). Вес обычно понижен, иногда до критических значений, однако при гепатомегалии или асците может быть нормальным или даже выше нормы. Диарея встречается редко, так как большинство ящериц не питается в течение долгого времени.

Этиология липидозов печени у рептилий не до конца понятна. Основные факторы, вызывающие аккумуляцию жира, следующие:

• Рацион с высоким содержанием жиров (перекормленные лабораторные грызуны, огневка, зофобус и т.д) приводит к увеличенному накоплению жира в депо (в основном в целомических и перикардиальном жировых телах) и печени.
• Гиподинамия, обычная в неволе у рептилий.
• Отсутствие репродукции у взрослых самок. Стадии вителлогенеза предшествует липогенез. При отсутствии овуляции, эти жиры не расходуются, что способствует ожирению.
• Скрытые инфекции или хронические интоксикации печени, вызывающие нарушение транспорта липидов из печени или синтеза транспортных белков.

Последний фактор наверно наиболее важен, но как раз наименее изучен. Хотя традиционно липидоз печени связывают с перекармливанием и ожирением, это далеко не всегда справедливо. Как и у млекопитающих, жировая инфильтрация печени у рептилий может быть вызвана различными воздействиями, включая аноксию, интоксикацию или нарушения метаболизма ЛЖК и углеводов. У человека, например, липидоз печени развивается в связи с алкоголизмом, сахарным диабетом, врожденными метаболическими дефектами в цикле мочевины и жирных кислот, побочным действием некоторых препаратов (кортикостероиды, тетрациклины), системными инфекциями (особенно протекающими с лихорадкой), беременностью, гепатоцеребральным синдромом и многими другими состояниями. Для домашних животных этот список короче, но синдром жирового метаморфоза печени описан, например, у хищных птиц, кошек, собак и молочного скота (Hernandez-Divers, Cooper, 2001).

Транспорт липидов и их метаболизм в печени связан с адсорбцией кишечного жира и образованием хиломикронов – микроскопических каплевидных частиц, состоящих в основном из триглицеридов и небольшого количества белков и фосфолипидов. В печени триглицериды гидролизуются, затем соединяются со специфическими (синтезируемыми печенью) транспортными белками и образуют низкомолекулярные липопротеиды, выделяемые в плазму. Под действием липаз липиды откладываются в виде жирных кислот в жировых тканях. Этерификация триглицеридов, фосфолипидов и холестерола проходит под контролем ферментов печени. Smith, Jones и Hant (1972) предположили, что наиболее вероятным механизмом патогенеза липидоза печени у рептилий может быть:

• Избыточное поступление свободных жирных кислот, что происходит при нарушении действия ко-факторов окисления длинных цепей насыщенных жирных кислот;
• Дефицит липотропных факторов;
• Преимущественная этерификация триглицеридов;
• Недостаточный синтез белков.

Некоторые бактериальные токсины способны, по-видимому, приводить к одному или нескольким из этих нарушений. Результатом диффузного липидоза становится дисфункция гепатоцитов, нарушение углеводного и энергетического обмена и развитие кетоацидоза вследствие неполного окисления жирового субстрата. На этой стадии процесс обычно необратим и прогрессирует до манифестной печеночной недостаточности.

Диагностика

Лабораторная диагностика должна быть максимально полной, так как анамнестические данные обычно скудные.

Копроскопия выявляет диарею с многочисленными жировыми каплями, желтую или зеленую пигментацию уратов, кристаллы липофусцина, атипичную картину в структуре бактериальных комменсалов (преобладание подвижных палочек, протея, капсулообразующих бактерий), иногда многочисленные трофозоиты и цисты протозойных паразитов (до 100 и более в поле зрения), личинки и яйца гельминтов, для которых характерна печеночная локализация (трематод, капиллярий) или совершающих мегалорбальную или гепато-пульмонарную миграцию (аскаридаты, стронгилоиды).

Цитология асцитной жидкости: при выраженных гепатопатиях обычно аспирируется целомический транссудат иногда кирпично-красного или желтовато-зеленого цвета с низкой плотностью и практически не содержащий клеток.

Общеклинический анализ крови: при хронической печеночной недостаточности характерна дегидратация с повышением гематокрита, анемия (гемолитическая, иногда со слабым регенеративным ответом), умеренный лейкоцитоз (до 10-12 тыс/мкл) с относительным моноцитозом. При остром воспалении и некрозе печени характерен высокий лейкоцитоз (12-20 тыс/мкл) с абсолютной гетеро- и азурофилией. Эозинофилию отмечают при паразитарных болезнях (у видов, имеющих эозинофилы).

Биохимическое исследование крови. Повреждения гепатоцитов вызывают изменения (повышение) нескольких внутриклеточных ферментов, включая АСТ, гамма-глютамилтранферазу (ГГТ), ЩФ, AЛT и лактатдегидрогеназу (ЛДГ). К сожалению, многие из них широко представлены и в других тканях, включая мышцы и почки. В таких случаях изменения ферментов, маркирующих состояние печени, следует рассматривать в комбинации с изменением других ферментов или клинических показателей, что помогает поставить дифференциальный диагноз (например, КФК для дифференциации некроза мышц или патологии печени). У некоторых видов такие ферменты, как ЛДГ, AСT и ГГТ могут иметь печеночную специфичность, хотя уровень ГГТ довольно низок во всех тканях. В будущем, возможно, изоферментный анализ может позволить проводить более специфичные тесты, например, по ЛДГ.

Желчные пигменты, во всяком случае, у птиц, могут характеризовать состояние печени, но для рептилий этот метод пока не стандартизирован. Неопубликованные данные Exotic Animal Centre (Essex, UK) и Greendale Laboratories (Surrey, UK) показывают, что у голодных рептилий уровень желчных кислот не превышает 60 мкмоль/л (в работе использовался коммерческий тест для определения 3-гидрокси-желчных кислот). Для птиц было показано, что даже коммерчески доступные иммунофлуоресцентные тест-системы достаточно чувствительны и специфичны. Определение уровня желчных кислот в крови у голодных и накормленных животных является валидным методом в ветеринарии мелких домашних животных и используется для функционального тестирования желчевыводящей системы и при заболеваниях печени. Диагностикумы для домашних животных применяют и в зоопарковской практике. McBride et al. (2004) определяли уровень желчных кислот у игуан, выдержанных в течение 48 часов на голодной диете. Он составил в среднем 7,5 мкмоль/л. Через 3 и 8 часов после кормления уровень повысился до 33,3 и 32,5 мкмоль/л соответсвенно. У рептилий основные желчные кислоты варьируют в разных таксономических группах, соответственно возникает вопрос о правомочности использования универсального теста для любых рептилий. Тесты, основанные на стимуляции выделения желчных кислот, не разработаны, хотя, если они окажутся достаточно чувствительными, с их помощью можно было бы оценивать функцию печени.

Биливердин – основной желчный пигмент у рептилий, которые не имеют фермента биливердин-редуктазы, чтобы синтезировать билирубин. Для коммерческого использования тест-система для биливердина не выпускается. Диагностикум для определения уровня биливердина в плазме крови игуан совсем недавно был разработан в университете Джорджии. Предварительные результаты по его использованию были представлены на ежегодной конференции ARAV в 2004г, но пока этот метод не получил широкого распространения. Ниже в таблице 6. вкратце охарактеризовано изменение некоторых биохимических параметров, возникающее при гепатопатиях.

Таблица 6. Изменение биохимических показателей в плазме крови у рептилий с гепатопатией.

AЛT	5-30 ЕД/л	Не является специфичной для печени, так как присутствует и в других тканях. При заболеваниях печени не всегда повышена
ЩФ	22-180 ЕД/л	Широко распространена в тканях, может быть как не специфичной, так и весьма чувствительной при заболеваниях печени
ЛДГ	12-1800 ЕД/л	Широко распространена в тканях, может быть как не специфичной, так и весьма чувствительной при заболеваниях печени
AСT	5-52 ЕД/л	Чувствительный показатель при патологиях мышц и печени, также повышается при заболеваниях почек
ГГТ	0-0,3 ЕД/л	Специфична для печени, но в норме уровень в тканях может быть очень низок
Желчные кислоты	‹60 мкмоль/л	Специфичны и чувствительны для функциональной характеристики печени, но нормы для большинства видов не определены
Биливердин	Не доступен	Основной желчный пигмент, но определение не разработано
Холестерин	2,5-5,0 ммоль/л	Часто повышается вторично вместе с триглицеридами в случаях липидоза печени, но может быть физиологически повышен у самок во время вителлогенеза
Триглицериды	1,0-1,8 ммоль/л	Часто повышаются вторично вместе с холестерином в случаях липидоза печени, но могут быть физиологически повышены у самок во время вителлогенеза
Общий белок	32-66 г/л	Понижается при голодании, кровопотере, энтеритах, хронических болезнях печени и почек, α-глобулины могут понижаться при болезнях печени
Альбумины	18-35 г/л	Могут понижаться при длительной анорексии, энтеропатиях с синдромом мальабсорбции, нефропатиях, хронических заболеваниях печени. Повышаются при обезвоживании
Глюкоза	8-12 ммоль/л	Варьирует в зависимости от кормления, упитанности, стресса, может понижаться при сильных гепатопатиях, повышается при редких случаях сахарного диабета
Мочевая кислота	29-190 мкмоль/л	Повышается при дегидратации, хотя ее продукция может нарушаться при некоторых формах заболеваний печени. Нормы широко варьируют у разных видов. При некоторых физиологических состояниях может повышаться до 500 мкмоль/л.
Мочевина	0,2-5 ммоль/л	Продукция и экскреция обычно низкая и широко варьирует. Может иметь некоторое значение для характеристики ранних изменений при дегидратации. Большинством авторов не признается как клинически важный параметр.

Диагностическая визуализация. У ящериц на рентгенограмме в кранио-каудальной или боковой проекции при гепатомегалии можно увидеть тень печени, при вертикальном расположении животного (дорзо-вентральный снимок при горизонтальном расположении излучателя) видны уровни жидкости в случае асцита. УЗИ является более чувствительным методом, позволяющим определить размеры, форму и текстуру печени. При гепатоклеточном липидозе характерна генерализованная гиперэхогенная ультрасонограмма. Под контролем УЗИ проводят пункционную биопсию печени, лучший метод – эксцизионная биопсия с помощью ригидных 2,7 мм эндоскопов.

Результаты гистопатологии. Нахождение жировых капель в гепатоцитах может быть совершенно нормальным, и как отмечал Шаффнер (Schaffner, 1998), специально занимавшийся изучением патологии печени у рептилий, «мелкие жировые капли в норме обязательно присутствуют в цитоплазме, причем количество жира может варьировать в зависимости от пола, сезона, голодания или зимовки». Наличие крупных жировых включений, а главное, одновременное присутствие нормальных и измененных клеток свидетельствует о жировых изменениях (не обязательно о липидозе). Определение жира в печени у рептилий обычно не вызывает сложностей. В стандартных парафиновых срезах жир представлен в виде крупных вакуолей или мелких везикул. Чаще всего полости в клетках являются именно жировыми, хотя это может быть вода (гидропическая дегенерация), гликоген или реже другой материал. Обычная световая микроскопия, как правило, позволяет определить характер включений, но иногда требуется специальная окраска или даже трансмиссивная электронная микроскопия. Для специальных окрасок, типа окраски суданом или ORO (oil-red-O) требуется необработанные нативные срезы. При окраске гематоксилин-эозином жир нейтрален (прозрачен) или слабо окрашивается в бледно-розовый цвет. Черный Судан окрашивает жир в голубой или черно-голубой цвет, ядра становятся красными. При окраске ORO липиды становятся ярко-оранжевыми или кирпично-красными, ядра окрашиваются в голубой цвет. Если гистологически установлено присутствие жира в печени у ящерицы, возникает ряд дополнительных вопросов, прежде чем мы поставим предварительный или заключительный диагноз липидоза печени:

1) жир присутствует с паренхиматозных клетках или в липоцитах (жировых клетках, которые иногда, но не часто, обнаруживаются под капсулой или в портальных каналах)?

2) Если жир имеется в паренхиме, то в гепатоцитах, купферовских клетках или в тех и других? (В начале обычно поражаются гепатоциты).

3) Какой процент гепатоцитов поражен?

4) Какую локализацию имеет жир в паренхиме - перипортальную, центрилобулярную или диффузную? (Обычно при метаболических расстройствах локализация диффузная, при токсической дистрофии - зональная).

5) Жир присутствует в виде мелких вакуолей (микровезикул), крупных (макровезикул) или картина смешанная? Если да, то какова пропорция?

6) Влияет ли жировая инфильтрация на функцию (структуру) гепатоцитов? (При сильной инфильтрации, особенно при наличии макровезикул, ядра гепатоцитов сдвигаются эксцентрично, сплющиваются, иногда окрашиваются иначе, подвергаются пикнозу, кариорексису и т.п.).

7) Имеются ли другие изменения, такие как гиперплазия купферовских клеток или воспалительная инфильтрация (которые могут указывать на более генерализованное заболевание печени)?

То есть, необходимо не только качественно, но и количественно оценивать видимые изменения. Это не составляет больших проблем, особенно если квалифицировать изменения по 3 баллам (1 – минимальные, 2- умеренные, 3- выраженные). Изменения квалифицируются как минимальные, если не более 20% паренхимы в поле зрения микроскопа вакуолизировано, выраженные – когда изменения охватывают 80-100% клеток. Здесь не учитывается размер вакуолей. Важным критерием является относительный процент (соотношение вакуолизированной и невакуолизированной цитоплазмы). Это позволяет проводить некоторую стандартизацию при исследовании гистосрезов печени рептилий (Hernandez-Divers, Cooper, 2001).

Патологоанатомическая картина.

Печень рептилий отличается у разных видов по размеру, форме и цвету. Обычно она коричневая, у некоторых ящериц почти черная из-за пигментации меланином. В случае липидоза печени она светлее, от бледно-желтой до оранжево-коричневой, иногда почти белая, если обескровлена. На цвет органа также может влиять натуральный цвет жира, характерный для данного вида, или состав кормов. «Жирная» печень обычно отечна, с закругленными краями и весит выше нормы. Как правило, она тонет или с трудом плавает в фиксирующей жидкости, но это также может зависеть от степени венозного застоя. Понаблюдать за кусочками органа в фиксирующей жидкости полезно не только с точки зрения оценки того, как быстро или медленно они тонут, но и изменения цвета, так как бледность или желтушность становятся более выраженными. Печень при «классическом» липидозе мягкая на ощупь, легко разрывается и сильно мажется на разрезе. Мазок-отпечаток даже без специальной окраски показывает опалесцирующие жировые капли. Проводя вскрытие рептилии с предположительным диагнозом липидоза печени, необходимо тщательно осмотреть и другие органы, особенно жировые отложения, включая размер целомических жировых тел, наличие или отсутствие перикардиального и подкожного жира, а также изменения в поджелудочной железе, которые могут предрасполагать к гепатоклеточному липидозу. Размер и масса жировых тел может быть константным признаком, характеризующим норму, но требуется накопление первичных данных, чтобы оценить это.