Энтериты

Воспаление в тонком кишечнике может иметь у ящериц самую разнообразную этиологию, патогенез и клиническое течение, но при этом встречается не чаще, чем патология в других отделах ЖКТ. Течение энтерита может быть острым и хроническим. Более обычно хроническое течение, обусловленное нарушением условий содержания и кормления: несоблюдением температурного режима и влажности, составлением рациона из однотипных кормов с относительным избытком жира (лабораторные грызуны, зофобус, огневка), отсутствием супплементов, грубой клетчатки, хроническим воздействием токсинов, нитратов, пестицидов, тяжелых металлов и т.п. Инфекционные энтериты могут протекать более остро и даже молниеносно, иногда распространяясь в группе животных в форме эпизоотической вспышки. Неспецифические энтериты бактериальной этиологии вызывают оппортунистические кишечные патогены, то есть почти все представители семейства Enterobacteriaceae, но особенно Salmonella spp, некоторые штаммы E.coli и протея. Другие бактериальные патогены, обычно выделяемые из клоаки рептилий (Aeromonas, псевдомонады, стрептококки, анаэробы), обычно не вызывают первичного энтерита, но могут формировать абсцессы в брюшной полости, либо вызывать воспаление в кишечнике в комплексе общей генерализованной инфекции. Микотические энтериты, вызванные мицелиальными грибковыми патогенами, также, как правило, развиваются при системных микозах. Дрожжи могут колонизировать кишечник при нарушении колонизационной резистентности в случае дисбактериозов, при смешанных паразитарных инвазиях либо после антибиотикотерапии.

При энтеритах в кишечнике могут доминировать пролиферативные либо атрофические изменения, что в некоторых случаях помогает поставить дифференциальный диагноз. С присутствием вирусов могут быть связаны различные не онкологические пролиферации кишечной стенки. Их могут вызывать парвовирусы, аденовирусы, герпесвирусы и пикорнавирусы (Schmidt, 2001). Прижизненно вирусную этиологию энтерита можно уточнить, только проведя полную биопсию кишечной стенки. Дифференциация основана на обнаружении в окрашенных мазках внутриклеточных включений.

Энтериты нередко развиваются на фоне инвазий протозойных паразитов (Entamoeba invadens, некоторых жгутиковых из семейств Trichomonadidae и Leptomonadidae и кокцидий, особенно Cryptosporidium saurophilum). Большинство протозойных паразитов вызывает хронический энтерит с доминирующими пролиферативными реакциями, но при криптоспоридиозе у ящериц наоборот, характерны атрофические изменения. Хотя инвазии патогенных паразитов сами по себе способны вызывать воспалительную реакцию со стороны кишечной стенки, энтериты всегда развиваются с участием секундарного бактериального компонента, и это необходимо учитывать при этиотропной терапии.

Многие гельминты, относящиеся практически ко всем основным группам (нематоды, трематоды и цестоды) имеют кишечную локализацию и могут оказывать достаточно патогенное влияние на эпителий и более глубокие слои кишечной стенки. Наиболее патогенными из них являются, пожалуй, стронгилоиды и анкилостомы, вызывающие гнойно-некротический фибринозный энтерит, также, разумеется, в комплексе с бактериальным воспалением. Пролиферации кишечной стенки могут вызывать некоторые представители аскаридат и спирурат в местах их фиксации.

Клиника энтерита связана с истощением и дегидратацией. Дегидратация может сопровождать диарею, но часто вызвана задержкой жидкости в «третьем пространстве», без диарейного синдрома. Бродильная и гнилостная диспепсия могут сопутствовать хроническим энтеропатиям и дисбактериозу. При острых энтеритах может иметь место и «классическая» диарея тонкого кишечника, с учащением актов дефекации. Стул выделяется мелкими порциями, мажущийся или слизистой консистенции, темный, зловонный, мочевой компонент может быть окрашен биливердином. Алая кровь, слизистые или фибринозные псевдомембраны и светлый стул более характерны для диареи толстого кишечника. Рвота характерна для обструктивной непроходимости в более высоких отделах ЖКТ, хотя иногда мы наблюдали при обструктивных колитах у черепах в рвотных массах гельминтов, в норме локализованных в толстой кишке. Это свидетельствовало об обструкции в терминальном толстом кишечнике, но, тем не менее, сопровождалось рвотой (у черепах кишечник к тому же значительно длиннее, чем у ящериц). Автор также наблюдал мизереру (каловую рвоту) у парусной ящерицы с тяжелой смешанной инвазией амеб и криптоспоридий, вызвавшей обструкцию низходящей ободочной кишки. Каловые массы находились в желудке, ротовой полости и легких. Рвота при необструктивной патологии кишечника скорее связана с параллельно развивающейся недостаточностью печени или почек. Для всех ящериц с энтеритом характерны неспецифические симптомы – анорексия, летаргия и плохое общее состояние. Кахексия развивается при синдроме мальабсорбции или длительном голодании. Это состояние требует определенного времени, и его не следует путать с острой дегидратацией, проявляющейся почти молниеносно при рвоте и диарейном синдроме.

Диагностика.

· Копроскопия нативного мазка.

В нативном мазке можно наблюдать яйца гельминтов, подвижные стадии и цисты протозойных паразитов, ооцисты кокцидий, измененные эритроциты и кишечный эпителий, повышенное количество лейкоцитов. Можно также оценить характер переваримости клетчатки и других компонентов корма, наличие жира, крахмала, липофусцина и желчных кристаллов, структуру и приблизительное количество кишечных бактериальных комменсалов. Ненормальным можно считать большое количество трофозоитов жгутиковых (более 100 в поле зрения при объективе х10), измененных эритроцитов и лейкоцитов (более 30 в поле зрения), избыток крахмала, жировых капель, фрагменты мышечных клеток и клетчатки, кишечный ворсинчатый эпителий, избыток капсулообразующих бактерий, стрептококков, протея и других подвижных палочек, почкующиеся дрожжевые клетки и мицелиальные гифы, а также любые цисты, яйца и личинки паразитов. При таком исследовании удобнее использовать фазовоконтрастную микроскопию. Оценить количественный состав микрофлоры кишечника при исследовании просто нативного мазка не представляется возможным. Мы делаем это эмпирически, основываясь на клиническом опыте, или сравнивая картину мазка с контрольным материалом от здоровой ящерицы. Если в мазке обнаруживается мономорфная популяция бактерий или протозойных комменсалов, это также может указывать на энтерит.

· Исследования окрашенных мазков.

-- Окраска раствором Люголя помогает выявить цисты амеб, наличие иодофильной микрофлоры и подсчитать количество жгутиков у трихомонадид.

-- Окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы (по Цилю-Нельсену, AFS, PAS) выявляет микобактерии, ооцисты криптоспоридий, цисты амеб и гифы некоторых грибковых патогенов.

-- Окраска Diff-Quick, гематоксилин-эозином, по Грам-Вейгерту позволяет лучше дифференцировать бактерии и некоторые грибы.

· Поляризационная микроскопия.

Метод облегчает дифференцировку неорганического материала, клетчатки и псевдопаразитов.

· Гельминтоовоскопия (флотация, седиментация и комбинированные методы).

Обычно требуется для паразитологического исследования при невысокой численности яиц в препарате.

· Общеклинический анализ крови.

Помогает установить статус гидратации или анемию при хронических инвазиях. Острое воспаление и некрозы вызывают лейкоцитоз с абсолютным повышением гетерофилов и азурофилов.

· Биохимический анализ крови.

Отражает неспецифические изменения некоторых параметров. Низкий альбумин и общий белок характеризует энтеропатию с синдромом мальабсорбции, но может снижаться просто при длительном голодании. Осторожно следует интерпретировать случаи гипергликемии и повышения КФК. Это может быть связано со стрессом при фиксации.

· Биопсия тонкого кишечника.

Биопсия этого отдела ЖКТ с помощью гибких эндоскопов затруднительна и возможна только у варанов и других крупных ящериц. Вначале с помощью контрастной рентгенографии или УЗИ следует определить локализацию патологического очага. Барий применяют также для определения транзитного времени ЖКТ. При энтеритах любой этиологии характерна гистологическая картина некроза разной степени и воспалительная клеточная инфильтрация смешанного типа.

Терапия.

Этиотропная терапия зависит от основного заболевания (гельминтоз, кокцидиоз, моноцеркомоноз и т.п.), но должна включать наряду с противопаразитарными средствами и антибиотикотерапию. При энтеритах нужно стараться назначать антибиотики орально. Для эмпирической терапии пригодны бисептол, байтрил (оральная суспензия), хлорамфеникол и в некоторых случаях амоксициллин-клавуланат. Если после 3-4 дней терапии клинический эффект отсутствует, нужно провести бактериологическое исследование, хотя иногда достаточно бактериоскопии нативного мазка.

В случае протозойных инвазий всегда нужно назначать метронидазол в дозах не менее 50 мг/кг в сутки, иногда в комбинации со спирамицином. Назначение нескольких антибиотиков одновременно (например, бисептола, метронидазола и спирамицина) почти всегда заканчивается вторичной грибковой суперинфекцией и дисбактериозом. Поэтому при одновременном назначении более 1 антибиотика следует профилактически давать нистатин орально (100 000 МЕ/кг в сутки, в течение 5 дней). Назначение пробиотиков в качестве монотерапии возможно при хронических умеренных энтеритах, а также для коррекции дисбактериоза после курса антибиотикотерапии (см. ниже).

Поддерживающая терапия включает применение сорбентов, энтеродеза, оральную и парентеральную регидратацию, витаминотерапию и искусственное кормление (суспензированными фабричными кормами для рептилий, детским питанием, полужидкими смесями, приготовленными на основе обычного рациона ex tempore).