Порядок оформлення медичної документації на померлих в лікувально-профілактичному закладі

Одразу ж після настання смерті хворого лікар-куратор складає посмертний клінічний діагноз, епікриз.

У посмертному клінічному епікризі підлягають відображенню такі питання:

– дата початку захворювання та скарги хворого;

– дата первинного звернення по медичну допомогу з вказівкою, куди та до кого звернувся хворий, яку отримав допомогу;

– дата та місце первинної госпіталізації, назва всіх лікувальних закладів, де в подальшому обстежувався чи отримував лікування хворий, зміст діагностичних та лікувальних заходів;

– узагальнена характеристика перебігу захворювання за час перебування в кожному лікувальному закладі;

– дата госпіталізації в даний лікувальний заклад, діагноз при направленні, попередній діагноз, остаточний діагноз, дати їх встановлення, зміст проведених лікувальних заходів (при проведенні операцій – назва операції, тривалість, вид наркозу);

– дата появи, характер симптомів ускладнень, дата їх розпізнання, вжиті заходи;

– клінічна характеристика термінального стану, зміст реанімаційних заходів;

– час встановлення біологічної смерті в годинах та хвилинах.

Остаточний клінічний діагноз є медичним висновком про характер захворювання, безпосередню причину та механізм настання смерті. Він має бути патогенетично обумовлений, відповідати клінічним фактам.

Оформлена історія хвороби померлого підписується лікарем-куратором та завідуювачем лікувального відділення.