Выберите правильные комбинации симптом (1, 2, 3...) - заболевание (А, Б, В...)

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «Б», «В». Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) в обычных условиях колонизирует ротоглотку, попадание микроорганизмов в нижние дыхательные пути происходит посредством микро-аспирации содержимого ротоглотки. Для развития пневмонии необходимо, помимо наличия возбудителя, снижение защитных свойств дыхательных путей, что наблюдают у лиц пожилого возраста и у пациентов с хроническими заболеваниями. У лиц пожилого возраста удельный вес пневмоний, вызванных пневмококком, значительно выше, чем у лиц молодого возраста (рис. 1-2). Соответственно, у лиц молодого возраста выше удельный вес пневмоний, вызванных «атипичными» возбудителями и вирусами, которые попадают в организм с инфицированными мелкодисперсными частицами воздуха (воздушно-капельный путь).

Рис. 1-2. Этиология внебольничной пневмонии в различных возрастных группах

2. Правильные ответы: «А», «Г». Легионеллы представляют грамотрицательные бактерии, являющиеся сапрофитами водной среды. Заражение наступает аэрогенно при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды из бытовых источников (душевые сетки, распылители кондиционеров и др.), поэтому обычно наблюдают спорадические вспышки заболеваний. Воротами инфекции служат нижние отделы респираторного тракта. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возраста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). У пациентов с наличием факторов риска и клинической картиной тяжелой пневмонии (особенно при возникновении заболевания в нехарактерный сезон) с выраженной интоксикацией показано определение антигена легионеллы в моче. Легионеллы нечувствительны к цефалоспоринам, препаратом выбора является эритромицин (возможно применение других макролидов). Легкие формы легионеллезной инфекции, протекающие без пневмонии, получили название понтиакской лихорадки.

3. Правильный ответ: «Г». Прогностическая шкала тяжести пневмонии CURB-65 включает следующие факторы: нарушение (снижение уровня) сознания (С), уремию (концентрация мочевины >19 мг/дл или 7 ммоль/л) (U), тахипноэ (частота дыхательных движений >30 в минуту) (R), гипотонию (систолическое АД <90 и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст.) (B) и возраст старше 65 лет (65). Лейкоцитоз не является фактором неблагоприятного прогноза.

4. Правильный ответ: «А». Под «медленно разрешающейся» пневмонией понимают медленное обратное развитие рентгенологических изменений (уменьшение размеров инфильтрации менее 50 % в течение 4 нед).

5. Правильные ответы: «А», «Б». Рентгенологическими признаками долевой пневмонии являются инфильтративные изменения, захватывающие одну и/или более долей, и «воздушная бронхограмма» (наполненные воздухом бронхи, которые становятся рентгенологически видимыми в окружении рентгеноконтрастных альвеол). Мелкие, многофокусные, двусторонние затемнения с нечеткими контурами характерны для очаговой пневмонии (бронхопневмонии), а линии Керли В и перибронхиальное утолщение свидетельствуют об интерстициальных изменениях (междольковые перегородки и аксиальный компонент, соответственно).

6. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Принципы назначения антибактериальной терапии пневмонии заключаются в назначении препаратов, активных в отношении Streptococcus pneumoniae и действующих на «атипичные» патогены, с учетом индивидуальных факторов риска и предшествующей антимикробной терапии (риск резистентности). Механизм действия антибактериального препарата - бактерицидный (β-лактамы и фторхинолоны) или бактериостатический (макролиды) - особого значения не имеет.

7. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Критериями адекватности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии являются тенденция к нормализации температуры тела, отсутствие признаков интоксикации, отсутствие гнойной мокроты, а также отсутствие признаков дыхательной недостаточности, лейкоцитоза (количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %) и прогрессирования рентгенологических изменений. Продолжительность кашля составляет в среднем от 4 до 9 сут, а у курильщиков или пациентов, страдающих обструктивными заболеваниями лёгких, - еще больше. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибактериальных препаратов, а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению антибиотикотерапии.

8. Правильный ответ: «Г». У пациента с кашлем и лихорадкой имеется высокая претестовая вероятность наличия пневмонии (тахикардия, тахипноэ, уменьшение интенсивности дыхательных шумов, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, лейкоцитоз). Таким образом, первоочередным исследованием должна быть рентгенография органов грудной клетки, необходимая для верификации диагноза и своевременного начала лечения. Все остальные исследования также необходимо будет выполнить, но после подтверждения диагноза.

9. Правильный ответ: «А». На рентгенограмме органов грудной клетки определяется инфильтрация ткани правого лёгкого, что с учетом жалоб, данных анамнеза, физического исследования и общего анализа крови (лейкоцитоз) свидетельствует в пользу наличия у пациента внебольничной пневмонии.

10. Правильные ответы: «В», «Г». Для эмпирической терапии неосложненной внебольничной пневмонии при отсутствии противопоказаний наиболее подходящими являются макролиды и β-лактамные антибактериальные препараты (амоксициллин), а также «лёгочные» фторхинолоны. Аминогликозиды (гентамицин) не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей. В России доксициклин и триметоприм/сульфометоксазол не могут быть назначены в качестве препаратов первого ряда вследствие высокой резистентности к ним пневмококка.

11. Правильный ответ: «В». Сухие хрипы являются клиническим признаком синдрома бронхообструкции. В отличие от сухих жужжащих хрипов, которые характерны для обструкции крупных и средних бронхов, сухие свистящие хрипы выслушивают при поражении мелких бронхов. Локализация сухих свистящих хрипов над всей поверхностью лёгких характеризует наличие диффузного сужения просвета мелких бронхов, которое наблюдают, например, при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите. Локализация сухих свистящих хрипов над ограниченным участком лёгочной ткани может иметь место, например, при обтурации просвета мелкого бронха опухолью или аспирированным инородным телом.

12. Правильный ответ: «В». Спирометрия, даже в сочетании с бодиплетизмографией, не позволяет уточнить локальное нарушение структуры бронхиального дерева, поскольку оба эти метода необходимы для оценки функционального состояния лёгких. С помощью бронхоскопии можно визуализировать только состояние крупных и средних бронхов. Вентиляционную сцинтиграфию лёгких применяют для выявления обтурации бронхов с формированием зоны гиперфиксации радиофармпрепарата в месте обструкции и области гипофиксации ниже пораженного уровня; она не позволяет оценить наличие бронхоэктазов. Перфузионная сцинтиграфия лёгких дает возможность выявить проходимость лёгочных артерий, вплоть до уровня капилляров. Только компьютерная томография лёгких позволяет достоверно оценить не только наличие бронхоэктазов, но и их структуру. Цилиндрические бронхоэктазы, как правило, являются осложнением хронического обструктивного бронхита, но также могут встречаться и при бронхоэктатической болезни, для которой более характерно наличие мешотчатых бронхоэктазов.

13. Правильный ответ: «Б». Безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником звука для ларинго-трахеального (бронхиального) дыхания на соответствующую поверхность грудной клетки. Обязательным условием должна быть неизмененная проходимость бронха, дренирующего участок лёгочной ткани, над которым выслушивается бронхиальное дыхание.

14. Правильные ответы: «В», «Г». Сухие хрипы, в зависимости от места их возникновения, делятся на свистящие и жужжащие. Жужжащие хрипы образуются при сужении просвета бронхов крупного и среднего калибра за счет отёка слизистой, скопления в их просвете вязкой мокроты, ремоделирования и т.д. Крупные и средние бронхи, в силу наличия более мощного каркаса (мышечной оболочки), в фазу выдоха не спадают, поэтому жужжащие хрипы можно выслушивать как при вдохе, так и при выдохе. Свистящие хрипы - признак поражения мелких бронхов, жужжащие - средних и крупных бронхов. Свистящие хрипы возникают как результат коллапса стенок мелких бронхов, развивающегося вследствие падения давления воздуха в них в фазу выдоха, поэтому и выслушивают их преимущественно на выдохе. Влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы не являются симптомом, характеризующим наличие обструкции бронхов.

15. Правильный ответ: «Г». Антибактериальная терапия при хроническом бронхите целесообразна только в фазу обострения заболевания, поскольку основным этиологическим фактором обострения хронического бронхита является инфекция. Выделение гнойной мокроты свидетельствует о наличии в бронхах «гноеродной» флоры, в основном бактериальной, поэтому в этом случае показано назначение антибактериальных препаратов.

16. Правильный ответ: «Г». Достоверно о деструкции ткани лёгкого свидетельствует обнаружение в анализе мокроты при микроскопии эластических волокон, поскольку они являются элементами лёгочной ткани.

17. Правильный ответ: «Г». Преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних долях лёгких обусловлена анатомо-топографическими особенностями строения бронхиального дерева и связана с тем, что именно из этих отделов, в наибольшей мере, затруднена эвакуация бронхиального содержимого (из верхних отделов бронхиальное содержимое может свободно оттекать вследствие силы тяжести); локализация бронхоэктазов преимущественно в нижней доле левого лёгкого объясняется тем, что левый главный бронх длиннее и уже правого, что ухудшает его опорожнение.

18. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Затруднение выдоха и сухие хрипы являются клиническими симптомами бронхообструкции и позволяют дифференцировать обструктивный хронический бронхит от необструктивного. В связи с необратимыми изменениями (ремоделирование, деформация бронхов, и т.д.) эвакуация мокроты при хроническом обструктивном бронхите ухудшается, и мокрота выделяется со значительным усилием. Эластические волокна в мокроте - маркер деструкции ткани лёгких, что не характерно для неосложненного хронического бронхита. Коробочный звук над всей поверхностью лёгких является признаком лёгочного осложнения хронического обструктивного бронхита - эмфиземы, развитие которой противоречит диагнозу неосложненного течения заболевания.

19. Правильный ответ: «Г». Остаточный объем лёгких (ОО, RV) может быть определен методом бодиплетизмографии. Бодиплетизмография является наиболее быстрым и надежным способом измерения объема лёгких. Принцип ее базирован на законе Бойля, который описывает постоянство отношения между давлением (Р) и объемом (V) газа при постоянной температуре. При имитации актов вдоха и выдоха при закрытой заслонке бодиплетизмографа фиксируется изменение давления в ротовой полости (как эквивалент колебания альвеолярного давления) и изменение внутригрудного объема газа (как эквивалент колебания давлений в герметической кабине). Используя полученные параметры, можно подсчитать остаточный объем лёгких.

20. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Жизненную емкость лёгких составляют все дыхательные объемы, кроме остаточного (OO, RV): дыхательный объем (ДО, Vt), резервные объемы вдоха (РО_вд, IRV) и выдоха (РО_выд, ERV). Остаточный объем (OO, RV) вместе с жизненной емкостью (ЖЕЛ, VС) составляет общую емкость лёгких (ОЕЛ, TLC). Функциональная остаточная емкость лёгких (ФОЕ, FRC) не может входить в состав жизненной емкости лёгких (ЖЕЛ, VC, поскольку кроме резервного объема выдоха (РО_выд., ERV) включает остаточный объем (OO, RV).

21. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Загрязнение окружающей среды, неблагоприятные условия профессиональной деятельности, табачный дым играют решающую роль в возникновении хронического бронхита. Под влиянием этих факторов происходят изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки бронхов. Инфекция играет первостепенную роль при обострении хронического бронхита, но не является его этиологическим фактором. Наличие атопии тесно коррелирует с развитием атопической бронхиальной астмы и не имеет никакого отношения к развитию и течению хронического бронхита.

22. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Термином «объем» обозначают количество воздуха, измеряемого за один дыхательный маневр. Термином «емкость» принято называть сумму нескольких объемов. Общая емкость лёгких (ОЕЛ, TLC) - общее количество воздуха, содержащееся в лёгких после максимально глубокого вдоха. Общая емкость лёгких может быть рассчитана как сумма всех объемов: резервных объемов вдоха и выдоха, дыхательного и остаточного объемов или суммы объемов и емкостей, содержащих в своем составе в общей сложности все объемы лёгких.

23. Правильные ответы: «А», «Б». Для хронического обструктивного бронхита характерно уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду и снижение пиковой скорости выдоха. Остаточный объем, функциональная остаточная емкость и общая емкость лёгких при комплексе обструктивных нарушений либо не изменяются (при умеренных расстройствах), либо увеличиваются (при выраженной бронхиальной обструкции).

24. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». При катарально-гнойном хроническом бронхите обострение носит инфекционный характер и вызвано бактериальной (гноеродной) флорой, поэтому целесообразно применение антибактериальных препаратов. Ингаляционные глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов не показаны для терапии инфекционного воспалительного процесса, их назначают при аллергическом характере воспаления, которое реализуется посредством патогенетических механизмов, блокируемых этими препаратами. Учитывая наличие бронхиальной обструкции, для восстановления нарушенной проходимости бронхов и их дренажной функции следует назначать бронходилататоры (β-адреномиметики, М-холиноблокаторы) преимущественно в ингаляционных формах.

25. Правильные ответы: «А», «Б». Учитывая слизисто-гнойный характер отделяемой мокроты, являющийся клиническим признаком бактериальной инфекции, в терапию должны быть включены антибактериальные препараты. Для улучшения эвакуации слизисто-гнойной мокроты показано назначение муколитических препаратов. При необструктивном хроническом бронхите добавление бронходилататоров не показано. Лечение стабилизаторами мембран тучных клеток также необоснованно, поскольку эта группа препаратов не имеет точки приложения в патогенезе данной формы воспаления бронхов.

26. Правильные ответы: «Б», «В». Макрофаги в норме присутствуют в мокроте, и если эти клетки не обнаруживают при микроскопии, то нельзя с достоверностью говорить о бронхиальном происхождении исследуемого секрета (за мокроту может быть принято отделяемое ротовой или носовой полостей). Лабораторным маркером «гнойности» мокроты является выявление большого количества нейтрофилов как признака наличия гноеродной бактериальной флоры. Эозинофилия мокроты - признак аллергического, а не инфекционного воспалительного процесса в бронхах. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождаемого при распаде эозинофилов, их обнаруживают в мокроте пациентов, страдающих бронхиальной астмой, а не хроническим бронхитом. Наличие эластических волокон свидетельствует о распаде лёгочной ткани, что не наблюдают при неосложненном течение хронического бронхита.

27. Правильный ответ: «Б». Для диагностики ХОБЛ используют значение модифицированного индекса Тиффно (постбронходилатационное отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ) <70 %. Строгое клиническое обоснование выбора именно этого численного значения ОФВ₁/ФЖЕЛ отсутствует. Вместе с тем было показано, что у здоровых людей во всех возрастных группах в случайно отобранной популяции постбронходилатационное отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ превышало 70 %. Использование постбронходилатационного показателя объясняется тем, что оно отличается меньшей вариабельностью и высокой воспроизводимостью по сравнению с пребронходилатационным значением этого показателя.

28. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Выделяют три варианта ХОБЛ: эмфизематозный («розовые пыхтельщики»), бронхитический («синюшные одутловатики») и смешанный (эмфизематозно-бронхитический). Буллёзного и бронхоэктатического вариантов не существует, поскольку формирование буллёзного лёгкого и бронхоэктазов являются лё- гочными осложнениями данного заболевания.

29. Правильный ответ: «Б». Тяжесть ХОБЛ определяют по снижению постбронходилатационного значения ОФВ₁. Постбронходилатационный показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ <70 % является спирометрическим критерием диагноза ХОБЛ, и поэтому свойственен всем стадиям заболевания.

30. Правильный ответ: «В». При ХОБЛ вследствие формирования «воздушных ловушек» и эмфиземы нарушается целостность межальвеолярных перегородок с облитерацией лёгочных капилляров, которые в них расположены. Это приводит к развитию лёгочной гипертензии и последующему формированию «лёгочного сердца».

«Пассивная» или посткапиллярная лёгочная гипертензия является следствием повышения и прогрессирующего роста давления в лёгоч- ных венах и наблюдается у больных с левопредсердной недостаточностью.

«Активная» лёгочная гипертензия также развивается у пациентов с левопредсердной недостаточностью, но в ответ на повышение давления в лёгочных венах у этой группы пациентов возникает спазм лё- гочных артериол (рефлекс Китаева), что ведет к значительному росту давления в лёгочном стволе - развивается прекапиллярная лёгочная гипертензия.

Ремоделирование средних и крупных бронхов не влияет на структуру и целостность лёгочного сосудистого русла и, следовательно, не может быть причиной повышения давления в лёгочной артерии. Рецидивирующую ТЭЛА у больных с ХОБЛ встречают не чаще, чем в популяции в целом, поэтому у данной категории больных она не может быть рассмотрена как частая причина формирования лёгочного сердца.

31. Правильный ответ: «Б». Сущностью ХОБЛ является ограничение скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Спирометрия является наиболее воспроизводимым, стандартизованным и объективным способом измерения ограничения скорости воздушного потока. Постбронходилатационные значения модифицированного индекса Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ) <70 %, как и ОФВ₁<80 %, от должных значений подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока, характерного для ХОБЛ. Пикфлоуметрия позволяет оценить только один-единственный показатель, характеризующий наличие бронхиальной обструкции, - пиковую скорость выдоха и не позволяет рассчитать модифицированный индекс Тиффно - один из основных критериев диагноза ХОБЛ. Бронхоскопия, компьютерная томография и пульсоксиметрия не являются методами, позволяющими оценить скорость воздушного потока и его обратимость.

32. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Полицитемия (гематокрит >55 %) у пациентов с дыхательной недостаточностью носит викарный характер, и при ее выявлении исследование газов крови вполне целесообразно. Дыхательная недостаточность может развиваться у больных ХОБЛ тяжелого (ОФВ₁ - 50-30 %) и крайне тяжелого течения (ОФВ₁ <30 %), поэтому снижение ОФВ₁ менее 50 % является показанием для исключения дыхательной недостаточности. Полезным способом отбора больных для исследования газов крови является пульсоксиметрический скрининг: газовый состав крови следует исследовать при S_аО₂ <92 %. Низкая вариабельность ПСВ не имеет никакого отношения к развитию дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ. Сам факт повышения среднего давления в лёгочной артерии >30 мм рт.ст. свидетельствует только о наличии лёгочной гипертензии.

33. Правильные ответы: «Б», «Г». Короткодействующие бронходилататоры позволяют улучшить проходимость бронхов, снизить повышенную воздушность и, следовательно, увеличить инспираторную емкость лёгких. Поскольку именно снижение инспираторной емкости лёгких при физической нагрузке у больных ХОБЛ ответственно за появление одышки и ограничение переносимости физической нагрузки, то применение короткодействующих бронходилататоров способствует уменьшению этих симптомов. Короткодействующие бронходилататоры не обладают противовоспалительным действием и не могут воздействовать на воспаление. Снижение эластической тяги лёгких обусловлено деструкцией лёгочной паренхимы, которая никоим образом не изменяется при использовании данной группы препаратов.

34. Правильные ответы: «В», «Г». Длительная терапия ингаляционными ГК показана больным ХОБЛ при ОФВ₁ <50 % от должного (стадии III и IV - тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (три за последние три года). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья (уровень доказательности А - «GOLD»).

35. Правильные ответы.

1 - «Г». Синдром уплотнения лёгочной ткани сопровождается укорочением перкуторного звука в силу того, что над безвоздушной тканью перкуссия будет давать тихий и короткий звук.

2 - «А». Над полостью в лёгком при перкуссии определяют тимпанический звук из-за повышенной ее воздушности.

3 - «В». При скоплении жидкости в полости плевры возникает притупление перкуторного звука.

4 - «Б». Синдром повышенной воздушности лёгких (эмфизема лёг- ких) характеризуется коробочным звуком.

5 - «Д». Ничего из перечисленных изменений перкуторного звука не характерно для бронхообструктивного синдрома.

36. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В основе бронхообструктивного синдрома, развивающегося при бронхиальной астме, лежит хронический воспалительный процесс. Хроническое воспаление в дыхательных путях приводит к развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёку слизистой оболочки и увеличению продукции бронхиального секрета.

37. Правильный ответ: «В». Для персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести характерно наличие ежедневных симптомов заболевания, появление ночных симптомов чаще чем 1 раз в неделю, колебание показателей ОФВ₁ в диапазоне от 60 до 80 % от должных величин.

38. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Воспаление при БА носит хронический характер и приводит к развитию обратимой генерализованной бронхиальной обструкции. Воспалительный процесс осуществляется с участием тучных клеток, Т-лимфоцитов, но наиболее значимую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса играют активированные эозинофилы. При цитологическом исследовании мокроты при БА обнаруживают скопления эозинофилов. Клинически БА проявляется наличием приступов удушья или их эквивалентов (кашлевой вариант БА) в отсутствии других заболеваний, сопровождаемых бронхообструктивным синдромом. Эозинофилию крови относят к дополнительным критериям диагноза БА, которые могут встречаться при различных заболеваниях как аллергической, так и другой природы.

39. Правильные ответы: «А», «В», «Д». В лечении данного пациента можно использовать нитраты - как мононитраты, так и динитраты. Возможно также назначение дилтиазема - селективного блокатора кальциевых каналов III класса, обладающего, в частности, антиангинальным эффектом за счет снижения потребности миокарда в кислороде и расширения коронарных артерий. Ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС*) не может быть использована у больных БА с непереносимостью НПВС. Противопоказано также назначение несективных β -адреноблокаторов - пропранолола, в связи с возможностью развития бронхоспазма за счет блокады β ₂-адренорецепторов бронхов.

40. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Главным патогенетическим механизмом приступа бронхиальной астмы является обратимая бронхиальная обструкция, проходящая самостоятельно или после применения β ₂-адреноагонистов (сальбутамол и др.), именно она способствует возникновению сухих свистящих хрипов. В мокроте могут быть обнаружены кристаллы Шарко-Лейдена, представляющие разрушенные эозинофилы. Болезнь может развиваться в любом возрасте. Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы характерны для синдрома воспалительной инфильтрации лёгкого.

41. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». В качестве патогенетической противовоспалительной терапии БА используют ИГК, антагонисты лейкотриенов и кромогликат натрия*, симптоматическое лечение включает применение β ₂-адреномиметиков короткого действия. Протеолитические ферменты не применяют, так как они, являясь белковыми препаратами, могут вызывать аллергические реакции.

42. Правильные ответы.

1 - «В». Приступ удушья возникает при обоих состояниях.

2 - «А». Удлинение выдоха характерно для бронхиальной астмы вследствие развития преходящей бронхиальной обструкции.

3 - «А». Сальбутамол (селективный β ₂-адреномиметик короткого действия) обладает бронхолитическим эффектом и купирует приступ удушья при бронхиальной астме.

4 - «Б». Для купирования приступа сердечной астмы применяют петлевые диуретики, в частности, фуросемид (лазикс*). Возникающий мочегонный эффект уменьшает приток крови в малый круг кровообращения, кроме того, лазикс* в первые минуты действует как венозный вазодилататор.

5 - «В». Тахикардия свойственна обоим состояниям.

6 - «Б». Ритм галопа выслушивают при приступе сердечной астмы, что обусловливается резким снижением сократительной функции левого желудочка и снижением тонуса его миокарда.

7 - «Г». Снижение венозного давления не характерно для обоих состояний.

8 - «А». «Дистанционные» хрипы (т.е. выслушиваемые на расстоянии) являются характерным признаком приступа бронхиальной астмы.

9 - «Г». Лимфоцитоз крови не встречают ни при одном из данных состояний.

43. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Для выявления обратимости бронхиальной обструкции используют β ₂-адреномиметики короткого действия (сальбутамол и беротек^*), а при инфекционнозависимой БА - антихолинергические средства короткого действия (атровент^*).

Проба является положительной при увеличении ОФВ₁ более чем на 15 % или более чем на 200 мл от исходной величины.

44. Правильные ответы: «А», «В». Клинические симптомы и показатели ОФВ₁ позволяют диагностировать у данного пациента бронхиальную астму средней степени тяжести. Согласно современным рекомендациям (GINA, 2006 г.) по лечению бронхиальной астмы средней степени тяжести предпочтительная лечебная тактика включает применение ИГК в суточной дозе 200-1000 мкг в сочетании с ингаляционными β ₂-адреномиметиками длительного действия.

45. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Появление плеврального выпота характерно для пневмонии, системной красной волчанки в рамках синдрома полисерозита (экссудат) и туберкулёза лёгких. При компенсированном стенозе устья аорты и гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита нет условий для развития гидроторакса.

46. Правильные ответы: «Г», «Д». Транссудат (невоспалительный характер жидкости) характерен для нефротического синдрома (за счет гипоальбуминемии и снижения онкотического давления плазмы) и хронической сердечной недостаточности (из-за увеличения венозного давления, вторичного гиперальдостеронизма, активации антидиуретического гормона). В остальных случаях выпот носит характер экссудата, так как при системной красной волчанке, пневмонии и мезотелиоме в патогенезе экссудации будет играть роль воспаление.

47. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Экссудат характеризуется положительной пробой Ривальты, большей плотностью (>1018) и высоким содержанием белка (>35 г/л). Для экссудата также характерно отношение ЛДГплевральная жидкость /ЛДГсыворотка >0,6 и содержание лейкоцитов >10 х 10⁹.

48. Правильные ответы: «Б», «Г». Уменьшение прозрачности жидкости, как правило, связано с высоким содержанием белка (>3,5%о), что характерно для экссудата. Также для экссудата характерно высокое содержание белка. Мезотелиальные клетки могут определяться в любом выпоте, так как мезотелий является естественной выстилкой плевральной полости. Для экссудата также характерно увеличение плотности >1018 и положительная проба Ривальты.

49. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При левостороннем плевральном выпоте накопление жидкости приводит к исчезновению пространства Траубе, тимпанический звук в этой области сменяется тупостью. Для сухого плеврита характерны боли при дыхании, обусловленные трением листков плевры друг о друга; по мере накопления жидкости боли ослабевают. Средостение будет смещаться в сторону, противоположную накоплению экссудата. Шум трения плевры характерен для сухого плеврита, при массивном выпоте будет наблюдаться ослабление дыхательных шумов и ослабление бронхофонии.

50. Правильный ответ: «Г». У больного наиболее вероятно развитие гидроторакса в рамках хронической сердечной недостаточности. Постинфарктный синдром Дресслера развивается в течение нескольких недель после перенесенного острого инфаркта миокарда. В представленном клиническом наблюдении нет данных за пневмонию - острое заболевание, сопровождающееся выраженной воспалительной реакцией (в том числе со стороны системы крови). При раке лёгких плевральный выпот может возникать в далеко зашедшей стадии заболевания и, как правило, сопровождается наличием общевоспалительного синдрома в анализах крови и выявлением характерных рентгенологических изменений. Для хронической обструктивной болезни лёгких развитие плеврального выпота не характерно.

51. Правильные ответы: «А», «В». Плевральную пункцию выполняют в положении больного сидя, пункционную иглу вводят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю ребра. Однократная эвакуация большого количества жидкости (>1500 мл) не рекомендуется, так как это опасно резким смещением средостения и развитием коллапса. Плевральная пункция может проводиться под ультразвуковым контролем, но это условие не является обязательным. При соблюдении техники пункции повреждение печени возникает достаточно редко.

52. Правильный ответ: «Г». Прорастание опухолью грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса является характерным осложнением лимфопролиферативных заболеваний. По описанию молочно-белая мутная жидкость у больного с лимфопролиферативным заболеванием наиболее вероятно является лимфой. Для хронической сердечной недостаточности характерно медленное накопление жидкости (транссудат). Нефротический синдром не характерен для лимфопролиферативных заболеваний. Для эмпиемы характерно получение гнойного экссудата. Метастазирование злокачественных опухолей в плевру проявляется геморрагическим выпотом.

53. Правильный ответ: «А». Эмпиема плевры является хроническим нагноительным заболеванием, требующим хирургического лечения. В большинстве случаев плеврита инфекционной этиологии достаточно системной антибиотикотерапии. При сухом плеврите противокашлевые препараты могут облегчить состояние за счет подавления кашля, который нередко сопровождается достаточно выраженной болью. При подозрении на плеврит бактериальной этиологии должна быть назначена ранняя антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Глюкокортикоиды применяют только в случае плевритов при аутоиммунных заболеваниях.

54. Правильный ответ: «Б». Клиническая картина заболевания типична для тромбоэмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого. Наиболее вероятным источником тромбоэмболии являются тромбы, локализованные в глубоких венах ног. Содержание глюкозы в плевральном экссудате <3,3 ммоль/л также характерно для инфаркта лёгкого, осложненного плевральным выпотом. Для сахарного диабета возникновение плеврального выпота не характерно. Синдромом Мейгса называют сочетание плеврита и асцита у больных с доброкачественными опухолями яичника. При саркоидозе одышка нарастает медленно, кровохарканье не характерно. При туберкулёзе принципиально возможны одышка, лихорадка и кровохарканье, но и в этом случае клиническая картина развивается постепенно.

55. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все заболевания, приводящие к развитию хронического лёгочного сердца, делят на три группы. К первой группе относят болезни, первично поражающие бронхолё- гочный аппарат (ХОБЛ). Вторую группу составляют заболевания, ведущие к нарушению вентиляции вследствие уменьшения подвижности грудной клетки (болезнь Бехтерева, кифосколиоз и пр.). Третья группа включает заболевания, первично поражающие лёгочные сосуды (первичная лёгочная гипертензия, васкулиты, рецидивирующая ТЭЛА). Таким образом, причинами развития хронического лёгочного сердца из предложенных вариантов являются ХОБЛ, ТЭЛА рецидивирующего течения, первичная лёгочная гипертензия, болезнь Бехтерева.

В отличие от вышеперечисленных заболеваний, при митральном стенозе первично отмечают иной механизм развития лёгочной гипертензии. При уменьшении площади митрального отверстия происходит повышение давления в левом предсердии, что не характерно для формирования лёгочного сердца.

56. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Основу формирования лёгочного сердца составляет лёгочная гипертензия и следующая за этим гипертрофия правых отделов сердца. В развитии хронического лёгочного сердца ведущей причиной является альвеолярная гипоксия, вызывающая генерализованное сужение лёгочных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда), что приводит к росту давления в лёгочной артерии. Кроме того, альвеолярная гипоксия приводит к увеличению минутного объема сердца через раздражение хеморецепторов аортально-каротидной зоны, развитию полицитемии, увеличению вязкости крови, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Таким образом, к механизмам, ведущим к развитию лёгочного сердца, относят генерализированную гипоксическую вазоконстрикцию в лёгких вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализированный рефлекс Эйлера-Лильестранда) (А); увеличение минутного объема кровообращения вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксемией (В); увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию (Г); активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Д). Повышение выработки вазодилатирующих субстанций (простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор и др.), напротив, будет способствовать не повышению, а снижению давления в лёгочной артерии.

57. Правильные ответы: «В», «Д». Решающее значение в диагностике лёгочного сердца принадлежит выявлению признаков лёгочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. На ЭКГ можно выявить прямые признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ЭхоКГ позволяет оценить размеры правых камер сердца и толщину стенок, давление в лёгочной артерии.

Таким образом, эти данные наиболее информативны для диагностики лёгочного сердца, поскольку позволяют выявить признаки лёгочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца. Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов. Исследование функции внешнего дыхания выявляет тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), а исследование газового состава крови отражает степень дыхательной недостаточности. Данные методы не используют для диагностики лё- гочного сердца, так как они не позволяют оценить состояние правого желудочка.

58. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». При наличии хронического лёгочного сердца на ЭКГ обнаруживают признаки гипертрофии правых отделов сердца. Увеличение амплитуды зубца Р (Р-pulmonale) характерно для гипертрофии правого предсердия. При гипертрофии правого желудочка можно наблюдать отклонение ЭОС вправо, увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях и зубца S в левых, часто выявляют признаки блокады правой ножки пучка Гиса. Количественным критерием может являться амплитуда R_v1 + S_{v5, v6} >=10,5 мм.

S_v1+R_v5,v6 >35 мм (критерий Соколова-Лайона) - признак, характерный для гипертрофии левого желудочка и, таким образом, не является характерным для лёгочного сердца.

59. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии могут быть расширение правой нисходящей ветви лёгочной артерии, усиление пульсации сосудов в корне лёгкого и ослабление на периферии, увеличение правых отделов сердца. Повышение воздушности лёгких может быть признаком эмфиземы и не относится к признакам лёгочной гипертензии.

60. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Эхокардиографическими признаками лёгочного сердца являются расширение полостей правого предсердия и желудочка; утолщение (гипертрофия) передней стенки правого желудочка (более 0,5 см); регургитация на трехстворчатом клапане вследствие его относительной недостаточности; повышение давления в лёгочной артерии (>=30 мм рт.ст).

Акинез передней стенки левого желудочка не имеет отношения к лё- гочному сердцу, а является признаком очагового повреждения миокарда (инфаркт миокарда).

61. Правильные ответы: «А», «Б», «В». При хроническом лёгочном сердце развивается гипертрофия и дилатация правого предсердия и правого желудочка, в результате чего с течением времени развиваются признаки правожелудочковой недостаточности. Гипертрофия правого предсердия, развивающаяся у пациентов с лёгочным сердцем, проявляется наличием Р-pulmonale на ЭКГ. При рентгенологическом исследовании лёгких выявляют расширение ствола и крупных ветвей лёгочной артерии как следствие лёгочной гипертензии.

62. Правильный ответ: «Б». Клиническая картина заболевания, данные ЭКГ характерны для тромбоэмболии лёгочной артерии. Наиболее вероятным источником тромбоэмболии являются тромбы, локализованные в венах ног. Отрицательный анализ на тропонин исключает диагноз инфаркта миокарда. В клинике расслаивающейся аневризмы грудного отдела аорты ведущим является интенсивный болевой синдром, одышка менее характерна, не типично резкое отклонение ЭОС вправо. Напряженный пневмоторакс также сопровождается болевым синдромом в грудной клетке, но данные рентгенологического исследования лёгких исключают данное заболевание. Отсутствие хрипов в лёгких, характерных изменений на рентгенограмме исключают диагноз альвеолярного отёка лёгких.

63. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Оксигенотерапия уменьшает степень альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии - основных звеньев патогенеза лёгочной гипертензии. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и дилтиазем) рекомендованы для лечения лёгочной гипертензии за счет вазодилатирующего эффекта.

Простагландины и антагонисты рецепторов эндотелина обладают вазодилатирующим, антипролиферативным действием. Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 - вазодилататоры, селективно действующие на сосуды малого круга кровообращения, снижают лё- гочное сосудистое сопротивление и перегрузку правого желудочка. Сердечные гликозиды не применяют для лечения лёгочной гипертензии.

64. Правильные ответы: 1 - «В», 2 - «Г», 3 - «В», 4 - «В», 5 - «Б», 6 - «Г». Одышка характерна для обоих заболеваний: при митральном стенозе она обусловлена нарушением кровообращения в малом круге, при лёгочном сердце - дыхательной недостаточностью, а при его декомпенсации - и правожелудочковой недостаточностью. Систолический шум на верхушке сердца выслушивают при митральной регургитации, он не характерен для аускультативной картины митрального стеноза, лёгочной гипертензии.

Признаки блокады правой ножки пучка Гиса могут быть выявлены при обоих заболеваниях, так как при лёгочном сердце и при митральном стенозе развивается лёгочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка, что способствует развитию нарушений проводимости в системе правой ножки.

Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины свидетельствует о наличии лёгочной гипертензии, которая характерна как для лёгочного сердца, так и для митрального стеноза. Увеличение полости левого предсердия развивается при митральном стенозе в результате нарушения оттока крови из предсердия в левый желудочек.

Шум трения перикарда характерен для сухого перикардита и не выявляется при лёгочном сердце и митральном стенозе.