Меланома кожи. Клиника. Диагностика. Патогистология. Лечение

Меланома (Melanoma), или меланобластома, меланокар-цинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома, - злокачественная опухоль, формирующаяся из пигментообра-зующих клеток. Этиология заболевания не выяснена. В 90% случаев опухоль локализуется на нижних конечностях, туловище, лице; чаще на участках, подвергающихся инсоляции. Благоприятствуют ее возникновению повышенная инсоляция, солнечные ожоги, травмирование невуса. Нередко меланома развивается на фоне меланоза, в 50-70% случаев - на фоне пигментного невуса. Первичный очаг ее располагается на коже (наиболее часто), реже - на слизистой оболочке пищеварительной системы, верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках. Имеет вид папилломы, язвы или пигментированного образования, иногда пигментация отсутствует (при амеланотической меланоме). В начале развития напоминает крупную веснушку. Затем постепенно увеличивается, уплотняется, пигментация ее становится более или, наоборот, менее интенсивной, вокруг нее появляются краснота и застойный венчик. На всей поверхности или только на отдельных участках очага образуются узелки, не увеличивающие его площадь. Вокруг первичного очага формируются пигментированные и непигментированные радиальные разрастания, дочерние пигментированные включения («сателлиты») и мелкие, чаще пигментированные узелки. Радиальные разрастания могут иметь различное; направление. Когда они идут в глубь тканей по ходу сосудов или в подкожную клетчатку, они не видны и не изменяют цвет покрывающей их кожи. Появление «сателлитов» свидетельствует о лимфогенном распространении опухоли. Об этом говорит и возникновение метастазов в региональные лимфоузлы, в результате чего последние увеличиваются без заметного увеличения самого невуса. Первичный очаг даже после легкого травмирования начинает кровоточить, изъязвляется. Все это служит симптомом малигнизации невуса.

Первичный очаг иногда не обнаруживается из-за микроскопической величины либо из-за отсутствия в нем пигмента, или из-за его спонтанной депигментации.

В редких случаях начальным признаком развития меланомы кожи является не изменение характера поверхности невуса, а возникновение метастазов из других органов.

Встречаются три основных типа меланомы: поверхностно-распространяющаяся, злокачественное лентиго и узловатая. Метастазирование меланомы происходит лимфогенно (метастазы в кожу) и гематогенно (в легкие, печень и любой орган).

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, могут выявляться эпителиоподобные, веретенообразные, невусоподобные, баллонообразные меланоциты, единичные гигантские одноядерные и многоядерные клетки; признаки инфильтрирующего роста опухоли в эпидермисе, инвазия через базальную мембрану в сосочковый и сетчатый слои дермы, в гиподерму, характерные признаки различных фаз вертикального и радиального роста меданомы.

При лечении данного заболевания проводят радикальную хирургическую операцию с широким иссечением меланомных очагов в пределах здоровых тканей вместе с региональными лимфоузлами и лимфатическими сосудами, что может обеспечить длительную ремиссию. Назначают также СВЧ-гипертермию в сочетании с химиотерапией.

Прогноз заболевания зависит от времени диагностики и стадии клинического течения опухоли. При ее росте только в эпидермисе и сосочковом слое дермы хирургическое удаление в большинстве случаев обеспечивает благоприятный исход. При более глубокой инвазии и метастазах прогноз часто бывает неблагоприятный.

Профилактика развития меланомы сводится к исключению травмирования невусов, особенно пигментированных рубцов, а также солнечных ожогов. Больные должны находиться под наблюдением онколога.

50. Дерматиты: простой (контактный), аллергический. Дифференциальная диагностика. Клиника. Лечение.

Дерматит (Dermatitides) – это локальный воспалительный процесс кожи, развивающийся на участке непосредственного воздействия различных внешних (экзогенных) раздражителей – механических, физических, химических (в том числе лекарственные препараты), биологических (сок растений, медузы, некоторые морские животные, рыбы, насекомые и др.).

Раздражители, которые вызывают дерматиты, подразделяются на оказывающие первичное действие (облигатные и факультативные раздражители), и аллергены.

Клинически дерматит проявляется возникновением четко ограниченного воспалительного процесса на участке контакта с раздражителем. В процессе его развития вначале появляются значительное покраснение и отек. Затем при прогрессировании воспалительных явлений могут, возникать многочисленные пузырьки, иногда даже пузыри, на месте которых после разрыва их покрышек появляются эрозии (мокнутие). Заканчивается процесс довольно быстро шелушением или коркообразованием (в более легких случаях). В тяжелых случаях могут образоваться язвы (некротическая форма дерматита).

Дерматиты вызывают субъективные ощущения: жар, жжение, иногда даже боль. При заживлений очагов дерматитов (на последних стадиях его течения) отмечается мелко- или крупнопластинчатое шелушение. При этом эритема становится блекло-розовой, иногда с синюшным оттенком. Процесс может закончиться временной пигментацией очага.

Дерматиты подразделяются на простые контактные и аллергические.

Простые контактные дерматиты развиваются при действии на участки кожи облигатных (от лат. oblige - обязанность) и факультативных раздражителей. Они могут развиться после однократного воздействия таких облигатных раздражителей, как концентрированные растворы кислот, едких щелочей, солей тяжелых металлов, а также после многократного (в течение многих недель, месяцев и т. д.) воздействия на участки кожи факультативных раздражителей, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, но оказывающих слабовыраженное первичное раздражающее действие или угнетающих секрецию потовых и сальных желез, что обусловливает обезжиривание и сухость кожи. К факультативным раздражителям относятся слабоконцентрированные растворы кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, которые в высококонцентрированных растворах вызывают химические ожоги (т. е. являются облигатными раздражителями), органические растворители (бензин, керосин, дизтопливо, ацетон, уайт-спирит, бутанол и др.), смазочные масла, охлаждающие эмульсии, пек, гудрон, мазут, хлорированные нафталины, деготь, нафтеновые углеводороды, бензантрен, пирен, хризен, фенантрен, цианистые соединения, формалин и др. Они оказывают в основном первичное раздражающее действие. Некоторые из них обладают и сенсибилизирующими свойствами (формалин и др.). Факультативные химические разражители при длительном многократном (месяцы, иногда годы) воздействии могут вызывать ряд форм дерматитов (дерматозов): эпидермит, простой (неаллергический) контактный дерматит, изъязвления кожи или «прижоги», онихии и паронихии, масляные фолликулиты (роговые и воспалительные акне), ограниченные гиперкератозы (роговые бородавки), токсическую меланодермию и пр. Их клиническая картина, лечение, профилактика такие же, как при аналогичных профессиональных дерматозах.

Аллергические дерматиты возникают после повторного многократного воздействия (контакта) на участок кожи какого-либо аллергена. Они могут быть бытового или производственного происхождения.

Аллергические контактные дерматиты бытового происхождения могут развиться в результате воздействия красок для волос (урсол, хна, басма и др.), помады для губ (развивается аллергический хейлит), туши для ресниц, лаков для окраски ногтей, хромированных украшений, а также крашеного меха (урсол), синтетических тканей (нейлон, капрон, перлон и пр.), из которых изготовлены одежда и обувь (белье, чулки, носки, перчатки, шляпы, ремешки ручных часов, подвязки чулков, тапочки), спичек (фосфорсесквисульфид) и др. Нередко аллергические дерматиты обусловливаются и такими косметическими средствами, как одеколон, духи; веществами, получаемыми из бергамота, лаванды, жасмина, апельсинов; консервирующими веществами в кремах (парабены, нипаэстер и др.). При длительном периодическом контакте с головными уборами, в которых ткань подкладки окрашена хромовой кислотой, развиваются обручевидные дерматиты в области лба. Непрофессиональные дерматиты могут возникнуть и под влиянием солей никеля, используемых для декоративного покрытия некоторых деталей обуви, оправы очков, украшений, браслетов («болезни моды»), а также платины, золота (кольца, браслеты). Сенсибилизация кожи может развиться под действием полимеров пластмасс (браслеты, украшения, оправа очков, застежки, каучук, резиновые предметы, клей, пластмассовые зубные мосты, коронки - аллергические стоматиты, гингивиты), отбеливающих синтетических моющих средств (дерматиты у домашних хозяек, прачек). У маленьких детей может возникнуть круговидный аллергический дерматит на ягодицах и верхней части бедер от многократного соприкосновения и сенсибилизации к пластмассовому ночному горшку («горшечный дерматит»). В последние годы описан «пеленочный дерматит» ягодиц у маленьких детей, возникающий от действия целлюлозной бумаги, окклюзионных резиновых трусов, подгузника. Иногда этот дерматит проявляется не только обычными эритемой, отеком, эрозиями, интертригинозными явлениями, но и возвышающимися полушаровидными безболезненными синеватыми или буровато-ливидными плотными узлами величиной от размеров вишни до сливы (гранулема ягодиц у детей). Предполагается, что патогенез данного дерматита носит аллергический характер. Однако аллергологические кожные пробы с целлюлозной бумагой, тканью трусов, мылом дают отрицательные результаты. У детей старшего возраста контактный дерматит может развиться при контакте с никелированными предметами, нержавеющей сталью (металлические части кроватей, кнопки, монеты и др.).

Фитодерматит вызывается соком многих растений, деревьев (первоцвет, яснец, ядовитый сумах - ипритка острова Шикотан, герань, молочай, айлантус, ядовитый бадьян, бодяга, лавр, филодендрон, палисандровое, лаковое, ослепляющее деревья, канделябровый молочай, початки кукурузы, сладкий борщевик, синезеленые водоросли при последующей инсоляции, шелуха грецких орехов и др.).

Дерматит от луговых или береговых растений и трав (осока, дикая рябинка, пастернак, тысячелистник и др.) развивается через 1-2 дня после соприкосновения с ними при последующей инсоляции (чаще после купания в реке, озере и лежания на траве, но может развиться и без предшествующего купания).

Дерматит могут вызвать некоторые гусеницы (златогузка и др.), причем сенсибилизация кожи может возникнуть даже вследствие соприкосновения с ветками, по которым они ползали.

Аллергический контактный дерматит может возникнуть при наружном применении почти любого лекарственного препарата (мази, кремы, пасты, растворы, аэрозоли, включающие антибиотики, сульфаниламиды, анилиновые красители, различные витамины, новокаин, танин, пирогаллол, ртуть, деготь, йод, йодоформ, бром, транквилизаторы, амидопирин, формалин, изредка - кортикостероиды и др.).

Дерматиты, возникающие в быту под действием механических раздражителей (потертость, омозолелость, роговые и водяные мозоли) или вследствие случайных воздействий физических факторов (высокая, низкая температура, инсоляция, ионизирующая радиация, действие электрического тока), а также производственного происхождения описаны в разделе «Профессиональные дерматозы».