Чесотка

Чесотка (Scabies; scabo - от лат. чесать) вызывается чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei, или S. hominis). На коже он почти не виден невооруженным глазом. С помощью увеличительного стекла можно заметить, что клещ похож на черепаху. Самки в 2—3 раза больше (около 0,25—0,3 мм), чем самцы. Во внешней среде клещ сохраняет жизнеспособность в течение 5-15 суток.

Заболевание вызывают оплодотворенные самки. После оплодотворения самец погибает, а самка пробуравливает в роговом слое кожи сначала вертикальный ход, затем горизонтальный и откладывает в нем овальные яйца. Через 4 недели из них через стадии личинки (протонимфы, теленимфы) развивается новое поколение клещей.

Человек заражается чесоткой чаще всего при прямом контакте с больным (рукопожатие, общая постель; клещ активен в ночное время), а также при опосредованном (через нательное и постельное белье, перчатки, мягкую мебель, в гардеробах бань и т. д.).

Заражение особой формой чесотки - чесоткой животных может произойти от свиней, кошек, лошадей, собак, крыс, голубей, кур и других животных, на которых обитают особые виды клещей, иногда вызывающие заболевание и у человека.

Чаще всего чесоткой болеют люди, не выполняющие правила гигиены.

Инкубационный период заболевания в зависимости от количества попавших на кожу клещей, их состояния, области поражения, от сезона года (в теплое время инкубационный период короче) длится от нескольких дней до 4-6 недель и более (до 3 месяцев). Первое время больные могут ощущать только сильный зуд (особенно по вечерам и ночью) на отдельных участках, вызывающий линейные расчесы, наносимые самим больным. Усиление зуда по вечерам и ночью некоторые объясняют подвижностью клеща именно в это время и выделением им особого секрета, размягчающего роговое вещество, что облегчает разрушение кератина челюстями. Этот секрет, очевидно, и вызывает раздражение нервных окончаний в эпидермисе. Из-за сильного зуда, бессонницы у больных развиваются функциональные расстройства нервной системы. По мере продвижения самки в роговом слое вторым типичным (объективным) симптомом чесотки становится образующийся в роговом слое и обнаруживаемый на поверхности кожи чесоточный ход. Он имеет вид тонкой (менее 0,5 мм шириной) изогнутой дугообразной или прямой сероватой либо белой линии, напоминающей поверхностную царапину. Вдоль этой линии располагаются более темные точки (отложения, грязи или экскрементов клеща). Длина ходов около 3—10 мм, иногда больше. На одном (головном) конце чесоточного хода можно видеть воспалительный розово-красный узелок с булавочную головку либо маленький пузырек или пустулку размером от булавочной головки до виншепой косточки, иногда же маленькую, чаще точечную, реже более крупную кровянистую либо сероватую корочку. В покрышке пузырька соответствующими методами исследования можно обнаружить клеща. Наиболее часто чесоточные ходы локализуются в межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, на внутренней поверхности предплечий и плеч, а также в области сгибов локтевых суставов, на коже впереди и сзади подмышечных впадин, на животе ниже пупка, на внутренней поверхности бедер, на ягодицах, в межъягодичной складке, на нижних конечностях - в области лодыжек, вблизи пяток; а также вокруг сосков молочных желез у женщин, на крайней плоти, теле и головке полового члена у мужчин. У грудных детей чесоточные ходы чаще всего локализуются на коже ладоней, подошв, ягодиц, нередко - на коже лица, головы. (Чесотка у детей иногда симулирует детскую экзему.) В целом следует отметить, что чесоточные ходы могут располагаться на любом участке кожи.

Чем дольше больной страдает чесоткой, тем больше расчесов и кровянистых корок образуется на его теле. У детей грудного возраста, кроме того, часто могут быть высыпания волдырей, эритем, маленьких милиарных папулок, на поверхности которых нередко образуются сухие корочки. Подобные сыпи вторичного порядка нередко маскируют типичные проявления чесотки.

Течение нелеченой чесотки продолжается неопределенно длительное время, даже несколько лет. При этом некоторые типичные особенности дерматоза маскируются постепенно развивающейся лихенификацией пораженных участков кожи. В таких случаях диагноз чесотки устанавливают при обнаружении на разгибательных поверхностях локтевых суставов импетигинозных или эктиматозных высыпаний в стадии корок (симптом Гарди), либо точечных кровянистых корочек на сгибательной поверхности локтевых суставов (симптом Гарди-Горчакова).

Редкой разновидностью чесотки, вызываемой клещом обыкновенной чесотки человека, является норвежская чесотка, описанная впервые в Норвегии Беком и Даниельсоном в 1847г. Она встречается и в других странах. Эта форма чесотки протекает своеобразно вследствие ослабленного состояния больных, выраженности экссудативных явлений кожи, длительности процесса, его запущенности и необычайно интенсивного размножения клещей. Заболевание характеризуется обильным образованием массивных корковых наслоений, нанимающих значительные поверхности или весь, кожный покров. Под корками и в них обнаруживаются многочисленные чесоточные клещи. При данной форме заболевания зуд отсутствует. Болеют ею страдающие лепрой, болезнью Дауна, системной красной волчанкой и некоторыми другими тяжелыми заболеваниями. При заражении этой формой чесотки здоровых лиц (медицинский персонал) она принимает типичный характер течения и сопровождается сильным зудом, как обычная чесотка людей.

Диагноз чесотки устанавливают на основании описанной клинической картины, подтвержденной эпидемиологическими и лабораторными данными. Наиболее удобен следующий метод обнаружения чесоточного клеща. На предполагаемый очаг поражения (пузырьки, узелки, чешуйки, корочки, ходы) наносят глазной пипеткой каплю 40 % раствора молочной кислоты и через 1-2 мин скальпелем соскабливают поверхность эпидермиса. Полученный патологический материал со скальпеля переносят на предметное стекло, покрывают покровным и через 1-3 мин микроскопируют под сухой системой микроскопа. Микроскопирова-нием удается подтвердить диагноз чесотки почти в 60 % случаев. Для подтверждения диагноза чесотки также необходимо провести тщательный осмотр всех членов семьи (семейные контакты) или лиц, проживающих вместе с больным в одной комнате общежития (бытовые контакты). В случае выявления у них подобных симптомов диагноз чесотки подтверждается.

При гистопатологическом исследовании в роговом слое выявляются чесоточные ходы, в которых обнаруживаются клещи, их яйца, экскременты. Если чесотка осложнена пиодермией, возникают характерные для нее признаки. При норвежской чесотке в толстом и разрыхленном роговом слое обнаруживается множество чесоточных ходов, располагающихся друг над другом; в нижних ходах - множество клещей, в верхнем слое дермы - воспалительные изменения.

Для лечения чесотки применяется несколько методов (больной должен предварительно вымыться теплой водой с мылом).

Лечение чесотки по методу Демьяновича заключается в последовательном втирании в кожу туловища и конечностей у взрослых 60% раствора гипосульфита натрия (раствор № 1) и 6 % раствора концентрированной соляной кислоты (раствор № 2), а у детей - концентрации указанных растворов соответственно составляют 40 % (№ 1) и 4 % (№ 2). Перед лечением больной принимает душ с мылом.

Втирать растворы следует тщательно, особенно в местах предпочтительной локализации чесотки. Растворы надо брать понемногу (наливать по мере надобности на ладонь или пропитывать ими тампон либо губку) и ни в коем случае не смешивать.

Раствор гипосульфита перед употреблением слегка подогревают и втирают руками, тампоном или губкой в определенной последовательности. Вначале его втирают в кожу левой верхней конечности, затем - правой верхней конечности, потом - туловища, далее - ягодичной области и, наконец, нижней конечности на одной стороне, а после этого - на другой. Втирают в каждую область в течение 2 мин (в целом - 10 мин). В течение 10-минутного обсыхания на коже появляется масса кристалликов гипосульфита. После этого производят второе втирание тем же раствором и в той же последовательности.

Раствор соляной кислоты начинают втирать после повторного 10-минутного перерыва. Причем медсестра должна предварительно вымыть руки либо взять другой тампон или губку. После этого она приступает к втиранию в том же порядке (по 1 мин в каждую область, 3 раза с промежутками по 5 мин для обсыхания). В особо запущенных случаях можно произвести четвертое втирание.

Таким образом, на обработку кожи по методу Демьяновича в общей сложности требуется более часа.

По окончании втирания и после обсыхания кожи больной надевает чистое белье, меняет постельное белье, не моется в течение 3 дней, но в кисти рук растворы необходимо втирать после каждого их мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет нательное и постельное белье.

Если этот курс лечения оказывается недостаточно эффективным, его повторяют.

Лечение детей рекомендуется проводить менее интенсивно, но более длительно, избегая энергичных втираний. У грудных детей вместо втираний лучше производить смачивание кожной поверх­ности указанными растворами, повторяя курс лечения через 3-4 дня.

Лечение чесотки полисульфидным линиментом осуществляют следующим образом. Препарат втирают 10—15 мин: у детей во всю поверхность кожи, у взрослых исключают лицо и волосистую часть головы (на одно втирание - 10мл: детям 5%, взрослым 10% линимент). Повторное втирание проводят на следующий день. Больной не моется в течение 3 дней с момента первого втирания, а на 4-й день принимает душ или ванну, снова меняет нательное и постельное белье.

Общепринятым методом лечения чесотки является втирание в кожу 20 % водно-мыльной суспензии бензилбензоата. При этом больной или медицинский работник моет руки теплой водой с мылом, тщательно взбалтывает суспензию бензилбензоата и втирает ее руками в весь кожный покров, за исключением головы. Дтя лечения детей в возрасте до 3 лет применяют 10% суспензию. Ее рекомендуется слегка втирать и в кожу волосистой части головы и лица, ио так, чтобы препарат не попал в глаза. Втирать бензилбензоат в кожу необходимо в определенной последовательности. Вначале его втирают одновременно и кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодичная область и половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей вплоть до пальцев стоп и подошв. Лечение должно проводится в течение 2 дней по два последовательных втирания в течение 10 мин с 10-минутным перерывом между ними (для обсыхания кожи). По окончании процедуры больной надевает чистое белье и продезинфицированную верхнюю одежду. Обязательно меняются постельные принадлежности. Руки дополнительно обрабатываются после каждого мытья. Через 3 дня после окончания лечения больной принимает душ и вновь меняет нательное и постельное белье. При распространенных и осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения на коже появляются свежие высыпания и больной жалуется на зуд в вечернее и ночное время, 2-дневный курс лечения рекомендуется продлить до 3 дней или повторить его через 3 дня. В связи с тем что в процессе лечения на поверхность кожи выходит большое количество личинок, рекомендуется купание перед каждым втиранием препарата. Установлено, что все подвижные стадии развития клеща (самки, самцы, нимфы, личинки) и яйца с эмбрионами гибнут уже после однократного втирания препарата, но небольшая часть личинок в яйцевых оболочках, готовых к вылуплению, сохраняют жизнеспособность даже после 2-дневного курса лечения. Поэтому после их вылупле-ния снова проявляются симптомы заболевания, что требует дополнительного лечения. Поскольку сформировавшиеся личинки выходят из яиц через 1,5-2,5 суток и становятся доступными для действия препарата, рекомендуется следующая методика лечения в течение 6 дней. При этом 20 % водно-мыльную суспензию бензилбензоата в 1-й и 4-й дни однократно втирают по 100 мл при обязательном купании перед каждым втиранием. Нательное и постельное белье меняют дважды: после первого втирания и через 2 дня после второго, т. е. в конце курса, когда больной должен повторно вымыться. Во 2-й и 3-й дни курса специфическое лечение не проводится; в эти дни можно проводить лечение сопутствующих чесотке осложнений.

Для лечения чесотки применяется и мыло «К» (смесь в равных объемах пасты «К», т. е. бисэтилксантогена, и мыла). Его в виде 5% водной эмульсии (более концентрированная эмульсия может вызвать дерматит) ежедневно втирают в кожу в течение 5 дней. На 7-й день больной моется и меняет белье. Следует пользоваться свежей эмульсией - готовить ее нужно не реже, чем через каждые 2 дня. Вся одежда больного должна быть продезинфицирована (кипячение, стирка в горячей воде, проглаживание утюгом, особенно с внутренней стороны,и т. д.) или обработана в сухожаровой камере.

Для лечения чесотки можно использовать также противочесоточные мази, содержащие серу, мазь Вилькинсона (дегтя жидкого 15 частей, кальция карбоната 10 частей, серы очищенной 15 частей, мази нафталанной 30 частей, мыла зеленого 30 частей, воды 4 части) или 33 % серную мазь. Для лечения детей следует применять 10—15 % серную мазь; мазь Вилькинсона не рекомендуется.

Мази втирают ежедневно в течение 5-7 дней, особенно в места предпочтительной локализации чесоточного клеща (межпальцевые складки рук, область лучезапястья, живот и др.). В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) мази следует втирать очень осторожно во избежание ее раздражения. На 6-й или 8-й день больной моется с мылом и меняет нательное и постельное белье.

Независимо от метода лечения в течение 1,5 месяцев после него проводят медицинский контроль излеченности, вначале через 3 дня после окончания, затем через каждые 10 дней.

Прогноз чесотки при правильно организованном квалифицированном лечении благоприятный - наступает выздоровление.

Профилактика распространения чесотки сводится к срочному лечению, тщательному осмотру дерматологом всех лиц, бывших с больным в контакте (семейные, бытовые контакты). При подозрении у них чесотки им назначают противочесоточное лечение. При выявлении больного чесоткой среди детей, посеща­ющих детские коллективы (ясли, сады, школы), и у лиц, обслуживающих эти коллективы, проводится повторное обследование всех детей и персонала. Изолируют не только детей и работников персонала, у которых выявлена чесотка, но и всех подозреваемых на чесотку лиц (до установления точного диагноза). Одежду, нательное белье, постельные принадлежности обрабатывают в дезкамере. Нательное и постельное белье можно обеззараживать кипячением в содовом растворе с последующим проглаживанием горячим утюгом. Хорошо поставленная санитарно-просветительная работа способствует более раннему выявлению больных чесоткой. При эпидемических вспышках этого заболевания открывают скабиозории.

Дифференцируют чесотку от нейродермита, экземы, токсидермии, педикулеза, флеботодермии, крапивницы, от дерматозов, вызываемых различными растениями, а также от пресенильного и сенильного зуда, дерматозойного бреда.

Зерновая чесотка (Acarodermatitis urticarioides) вызывается пузатым клещом (Pediculoides ventricosus), обитающим на зерне и соломе. Заражение человека происходит при контакте с зерном, соломой, мукой, иногда в результате попадания клеща на кожу с пылью, переползания его с соломенных матрацев, тюфяков. Клещ, не проделывает в коже характерные для обычной чесотки ходы, а ползает по ней и кусает. На местах укусов появляются волдыри (уртики) и эритематозные пятна с пузырьками в центре, которые могут превращаться в пустулы, нередко похожие на высыпания при ветряной оспе. Локализуются высыпания обычно на коже туловища, шеи, реже на лицо и конечностях. В этих местах возникает весьма сильный зуд.

Для лечения зерновой чесотки применяется серная мазь. Ее наносят на кожу.

Профилактика злболенания сводится к дезинсекции матрацев, набитых соломой, сраженной пузатым клещом.

Дифференциация: зерновая чесотка очень напоминает крапивницу, иногда многоформную экссудативную эритему.

Чесотка жинотного происхождения характерна для кошек, собак, лошадей, овец, коз, свиней, птиц и некоторых других животных. Вызывается она определенными видами клещей, отличающимися от клеща чесотки человека. При контакте с больными чесоткой животными может заболеть и человек. Инкубационный период заболевания длится всего 8-10 ч. Поражаются те участки кожи, которые соприкасались с больными животными. При этом на коже высыпают розово-красные узелки с пузырьком в центре. Вокруг узелка располагается уртикоподобный, слегка приподнимающийся венчик. Пузырьки вскрываются, засыхают и превращаются в коричневые точечные корочки. В местах локализации очагов поражения возникает сильный зуд, особенно по ночам. Через несколько дней заболевание проходит. При повторном контакте с больным животным могут появиться новые высыпания также с зудом. От человека человеку чесотка животных не передается. Дети грудного и раннего детского возраста чаще заражаются чесоткой животных от кошек и собак. Взрослые обычно заражаются от лошадей, свиней, птиц.

Для лечения чесотки животного происхождения кожу смазывают серной мазью.

Экспертиза трудоспособности при чесотке проводится с учетом следующих данных. Лечение больных неосложненной чесоткой осуществляется амбулаторно, чаще без выдачи больничного листа. Отстранению от работы с выдачей больничного листа на 4-6 дней подлежат работники детских и коммунальных учреждений. При осложненной чесотке срок временной нетрудоспособности составляет до 10 дней. При значительной распространенности высыпаний осложненной чесотки проживающим в общежитии и находящимся в детских спецколлективах (детские дома, школы-интернаты и др.) лечение проводится в стационаре. Детей, больных чесоткой, рекомендуется изолировать и лечить в стационаре.