Грыжи пищеводного отдела диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отвер­стие диафрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи. Аксиальные грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными. Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные (встречают­ся наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.

Причиной образования приобретенных грыж пи­щеводного отверстия диафрагмы являются инволю­ционные процессы в связочном аппарате пищевод­ного отверстия диафрагмы, в результате чего послед­нее расширяется, и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожире­нием. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы, является повышение внутрибрюшного дав­ления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ча­сто сочетаются с язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки, хроническим холецисти­том, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна. В 5-40% случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.

Симптомами грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще воз­никает в ночное время. Боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении. При наклоне туловища вперед боли часто сопровождают­ся регургитацией желудочного содержимого ("симп­том шнурка"). У больных с грыжами пищеводного от­верстия диафрагмы нередко возникает рефлектор­ная стенокардия. Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях. Тяжелый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией. Нередко при грыжах пищеводного отверстия диа­фрагмы возникает кровотечение, обычно незначи­тельное.

Основным методом диагностики грыж пищеводно­го отверстия диафрагмы является рентгенологиче­ское исследование. Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи. При аксиальной грыже в грудную полость смещен весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо иссле­дование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита. Эн­доскопическое исследование является весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточно­сти кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить ос­ложнения и сопутствующие заболевания. Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия, позволяющая определить зо­ну повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещенного выше уровня диа­фрагмы.

Лечение аксиальных грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы необходимо начинать с консерва­тивных мероприятий. При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых ме­роприятий выполняют бужирование пищево­да, чаще всего в качестве предоперационной под­готовки. Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложненных формах и безуспеш­ности предшествующих медикаментозных меро­приятий. Наиболее целесообразной операцией яв­ляется фундопликация по Ниссену в различных модификациях. При протяженных стриктурах вы­полняют резекцию пищевода. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжелых осложнений. Произ­водят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию. Операцию завер­шают фундопликацией.

Основной используемый доступ при видеоэндо-хирургическом лечении грыж пищеводного отвер­стия диафрагмы - лапароскопический. Левую до­лю печени отводят ретрактором. Разделяют печеночно-желудочную порцию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой

стенки пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода. Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево. После создания ок­на ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего материала на атрав-матической игле с предварительно введенным в желудок толстым зондом. Затем выполняют моби­лизацию дна желудка и верхней части большой кривизны для фундопликации. Короткие желудоч­ные артерии в этой области клипируют и пересека­ют. После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию. Стенку желудка захватывают введенным позади пищевода зажи­мом и протягивают слева направо вперед, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватывани­ем в шов стенки пищевода для предотвращения со­скальзывания созданной манжетки (рис. 12).