Предосторожности в отношении физических нагрузок

Необходима осторожность при сопутствующих заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т.д.), при осложнениях диабета (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Неадекватные физические нагрузки ухудшают состояние больных с такими проблемами. Тогда нужно проконсультироваться с врачом- кардиологом, окулистом, эндокринологом, сделать специальные обследования, чтобы оценить возможность применения физических нагрузок и уровень их интесивности.

Тревожным сигналом являются неприятные ощущения при физических нагрузках: боль и перебои в сердце, головная боль, головокружение, одышка и т.д., надо прекратить занятия и посоветоваться с врачом.

Если больной получает сахароснижающие препараты, важно помнить, что на фоне физической активности возможны гипогликемии. Они могут возникать в ходе нагрузки, и через несколько часов после нее. Поэтому при физической нагрузке необходимо иметь при себе легко усваиваемые углеводы (сахар, фруктовый сок) для снятия возможной гипогликемии. Если гипогликемии возникают неоднократно, требуется пересмотр лечения сахароснижаюшими средствами: снижение дозы препаратов, иногда даже их отмена. Повторные гипогликемии — повод для обращения к врачу!

Выраженное повышение уровня сахара крови служит основанием для того, чтобы отложить физкультурные занятия или другие нагрузки. Самоконтроль перед началом нагрузок необходим. Физкультурные занятия допустимы при уровне сахара крови в течение дня не выше 13 ммоль/л. Если показатели сахара повышены, надо добиваться их нормализации и другими средствами, в том числе медикаментозными.

Так как при физической активности сильно возрастает нагрузка на ноги, увеличивается опасность их травмирования (потертости, мозоли). Поэтому обувь для занятий, в том числе и для прогулок, должна быть очень мягкой, удобной. Обязательно надо осматривать ноги до и после физических нагрузок. Отметим, что даже при серьезных осложнениях на ноги возможно увеличение физической активности. Это могут быть упражнения в положении сидя.

Основные показания для выполнения дозированных физических упражнений:

Компенсированность углеводного обмена у больных с легким, средним и среднетяжелым течением сахарного диабета (уровень гликемии не должен превышать 14 ммоль/л в сутки).

Достаточный уровень физической работоспособности (в невысоком или среднем темпе в течение 20-90 мин).

Отсутствие выраженных и распространенных ангиопатий.

Физиологическая реакция на проведение велоэргометрической пробы.

Отсутствие динамики гликемии во время велоэргометрии.

Необходимые условия эффективности физической нагрузки:

Систематичность занятий (5-6 раз в неделю).

Постепенность "втягивания" в нагрузку. Условно она делится на три стадии. В первую стадию под влиянием физических упражнений происходит согревание организма. Она длится пять минут и включает ходьбу на месте, приседания, медленная ходьба, упражнения для верхнего плечевого пояса. Вторая стадия продолжается 20- 30 мин и более и включает различные упражнения, ходьбу, бег трусцой, езду на велосипеде, плавание и др. В третью стадию происходит снижение интенсивности нагрузки в течение 5-7 мин, переход на ходьбу, упражнения для рук; организм постепенно охлаждается и работа органов и систем приходит в нормальное функциональное состояние.

1. Дифференцированность нагрузки в зависимости от возраста и физического состояния. У больных сахарным диабетом I типа более молодого возраста физическая нагрузка по объему и интенсивности должна быть больше, чем у больных старшего и пожилого возраста. Для молодых больных показана не только индивидуальная программа физической нагрузки, но и коллективные игры (футбол, волейбол и др.). У больных сахарным диабетом I типа физическая нагрузка является важной составной частью лечения и позволяет в течение многих десятилетий сохранить работоспособность, хорошее состояние сердечно-сосудистой системы, замедлить или даже предупредить появление поздних осложнений сахарного диабета. Для лиц пожилого возраста наилучшим видом физических нагрузок является в течение 30 мин 5-6 раз в неделю с такой интенсивностью, чтобы частота пульса не превышала 100-110 ударов в минуту. У больных, страдающих диабетом II типа, систематическое занятие физическими упражнениями способствует уменьшению массы тела, снижению инсулинорезистентности, улучшению толерантности к глюкозе, что приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих препаратах и даже к полной их отмене

Сочетание динамических дыхательных упражнений, упражнений, тренирующих сердечно-сосудистую систему, с упражнениями, вовлекающими большую группу мышц (плечевого пояса, туловища, нижних конечностей), и упражнениями с гантелями весом от 500 г до 2 кг, набивными мячами и др.

Время начала физических упражнений (лучше через 1-2 ч после приема пищи в любое время суток).

2. Предупреждение гипогликемии, особенно у больных, получающих инсулин или сахароснижающие сульфаниламидные препараты. С этой целью можно увеличить пищевую нагрузку перед физическими упражнениями или, если нагрузка предполагается длительной, каждые 30-40 мин принимать 1 ХЕ продуктов без компенсации инсулином. По другому варианту, можно уменьшить дозу инсулина на 20%, а затем, может быть, и до 50%.

3. Предупреждение дегидратации. Необходимо принять достаточное количество жидкости перед физической нагрузкой и вскоре после нее, частично в виде щелочно-соляной минеральной воды (Ессентуки № 4, 17, Смирновская, Славяновская, Боржоми и др.).

4. Гигиена кожи (теплый душ или ванна, а при их отсутствии - обтирание теплой водой после любой физической нагрузки).

В практическом плане вне лечебного учреждения наиболее доступными могут быть следующие физические упражнения: пешие прогулки со скоростью 5-6 км/ч (40-75 мин), бег со скоростью от 8 до 16 км/ч (10-35 мин), ритмическая гимнастика (вольные упражнения в течение 40-70 мин), аэробика (16- 30 мин), езда на велосипеде со скоростью 10 км/ч (45-70 мин), 20 км/ч (15-30 мин), равнинные лыжи (25- 40 мин), бег, бег трусцой, плавание и др.

Интенсивность физической нагрузки зависит от возраста, массы тела и состояния сердечно-сосудистой системы и определяется частотой сердечных сокращений. При выполнении упражнений частота сердечных сокращений не должна превышать:

· в возрасте 30 лет - 114-145 ударов в 1 мин; в 35 лет - 110-140; в 40 лет - 108- 135; в 45 лет - 105-130; в 50 лет - 102-128; в 55 лет - 100-124; в 60 лет - 96-120; в 65 лет - 92-118; в 70 лет - 92-116; в 75 лет - 86-110; в 80 лет - 84-104; в 85 лет - 80-100.

Для регулирования массы тела, уровня глюкозы в крови, укрепления сердечно-сосудистой системы лучшими признаются быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гребля и лыжные прогулки. Они хороши еще и тем, что проводятся на открытом воздухе. Во всех случаях необходимо выбирать упражнения, доставляющие пациенту удовольствие.

Для определения эффективности ЛФК проводятся постоянные наблюдения за больным, определяющие его состояние, воздействие применяемых упражнений, отдельного занятия, определенного периода лечения. Важное значение имеют также специальные исследования функционального состояния, которые дают объективную оценку больного, его индивидуальных особенностей, адаптации к физической нагрузке [31, 32].
Знание и применение методов исследований функций организма повышает эффективность занятий лечебной физической культуры. Оценка функционального состояния больного до начала занятий лечебной физической культуры необходима для распределения больных па однородные группы по функциональному состоянию, правильного планирования и дозировки физической нагрузки. Текущие обследования в процессе курса лечения и исследование влияния однократно проведенного занятия дают возможность оценивать эффективность отдельного занятия, своевременно вносить изменения в план лечения (например, расширение двигательного режима) и методику занятий. Учет эффективности в конце лечения подводит итог курсу занятий.

2.Функциональная анатомия тазового кольца. Понятие о «косом» и «скрученном» тазе.

Таз (pelvis) — костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод, опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью.
Крестцово-подвздошное сочленение — парный плоский тугоподвижный сустав, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки соединяют крестец с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.
Лобковый симфиз представляет собой соединение лобковых костей. Между их симфизиальными поверхностями расположена волокнисто-хрящевая пластинка — межлобковый диск, в толще которого с 7-летнего возраста образуется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (формируется полусустав). Лобковый симфиз укреплен надкостницей и верхней лобковой и дугообразной связками лобка.
Различают большой и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия, которую проводят через мыс дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости.
Малый таз — короткий костный канал, в котором находятся прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы. Передняя стенка малого таза очень короткая (верхние ветви лобковых костей, лобковый симфиз); боковые стенки образованы внутренними поверхностями тазовых костей ниже пограничной линии и запирательной мембраной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, большим и малым седалищными отверстиями; задняя стенка самая длинная, образована крестцом и копчиком. Нижняя апертура таза, или выход из малого таза, имеет ромбовидную форму; ее ограничивают копчик, крестцово-бугорные связки, седалищные буфы, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей, дугообразная связка лобка. Нижняя апертура таза закрыта мышцами и фасциями, которые образуют мочеполовую диафрагму и диафрагму таза.
Половые различия строения таза выявляются в возрасте около 10 лет. Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90—100°), имеет форму арки. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70—75°.

Косой таз чаще всего бывает при укорочении ноги. В этом случае лечение ортопедическое - подкладка утолщенной стельки или прокладки под укороченную ногу. В то же время может быть косой таз вследствие укорочения мышц, расположенных между тазом и бедром - пояснично-подвздошной, среднеягодичной, аддукционной и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Существует специальная проба Дерболовского, позволяющая отличить истинное укорочение ноги от укорочения ноги вследствие укорочения мышц: в положении сидя, когда мышцы расслабляются, длина ноги при мышечной форме укорочения "увеличивается". Поэтому подкладка стельки под такую "укороченную" ногу не эффективна. В таких ложных укорочениях следует корректировать мышцы, а не еще больше их укорачивать. В противном случае, патология может увеличиваться.

Гораздо более сложные механизмы имеет скрученный таз. Имеются в основном четыре варианта скручивания таза:
Вследствие нарушений в суставах таза
Вследствие мышечного дисбаланса мышц ног, живота и спины
Вследствие связочного дисбаланса между крестцово-бугорной, крестцово-копчиковой, крестцово-остистой связками с одной стороны и подвздошно-поясничной с другой.
Вследствие скручивания твердой мозговой оболочки головного и спинного мозга.
Основными признаками отличия косого таза от скрученного, по различным источникам, являются: 1. Наличие асимметрии таза (все костные ориентиры одного полутаза ниже другого) и сколиоза позвоночника. 2. Использование подставки под короткую ногу восстанавливает симметричность таза и устраняет сколиоз.

3.ЧМ АФК для детей с ДЦП.

Термин ДЦП (детский церебральный паралич) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц, ДЦП возникает в период внутриутробного развития, в родах или в периоде новорожденности и сопровождается двигательными, речевыми и психическими нарушениями.

Двигательные расстройства наблюдаются у 100% детей, речевые у 75 и психические у 50% детей.

Двигательные нарушения проявляются в виде парезов, параличей, насильственных движений. Особенно значимы и сложны нарушения регуляции тонуса, которые могут происходить по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии. Нарушения регуляции тонуса тесно связаны с задержкой патологических тонических рефлексов и несформированностью цепных установочных выпрямительных рефлексов. На основе этих нарушений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах (контрактуры и деформации).

Речевые расстройства характеризуются лексическими, грамматическими и фонетико-фонематическими нарушениями.

Психические расстройства проявляются в виде задержки психического развития или умственной отсталости всех степеней тяжести. Кроме того, нередко имеются изменения зрения, слуха, вегетативно-сосудистые расстройства, судорожные проявления и пр.Двигательные, речевые и психические нарушения могут быть различной степени выраженности — от минимальных до максимальных.

В нашей стране пользуются классификацией К.А. Семеновой (1978); выделяются следующие формы:

— спастическая диплегия;

— двойная гемиплегия;

— гиперкинетическая форма;

— гемипаретическая форма;

— атонически-астатическая форма