БИЛЕТ №37

Задача №1

У больного, 22 лет, оперированного 16 часов назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 уд./мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок.

-Какое осложнение вы заподозрили у больного?
-Как подтвердить диагноз?

-Тактика и лечение?

Кровотечение.

УЗИ Срединная лапаротомия.

Задача №2

У больного, 63 лет, 10 часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 120уд./мин., ритмичный, АД - 90\40мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 18х12см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: гемоглобин - 72г\л, эритроциты - 2,2 х10¹²\л.

-Предположительный диагноз?

-Как его можно подтвердить?

-Лечение?

Диагноз: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Шок 2 степени.

Обследование: УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ, при неясности – ангиография по Сельдингеру.

Аневризмы аорты чаще имеют атеросклеротический генез. Аневризмы могут быть истинными и ложными (стенка из соединительной ткани). По форме: мешотчатые и веретенообразные. По клиническому течению: неосложненные, осложненные (разрыв, тромбоз, инфицирование), расслаивающие. По месту: грудной отдел, брюшной отдел (аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей, инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации, инфраренального отдела с вовлечением бифуркации, тотальное поражение).

Расслаивающие аневризмы характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающим между интимой и мышечной оболочками. Причины: гипертоническая болезнь, атеросклероз, идиопатический медионекроз Эрдгейма, синдром Марфана. Три типа расслаивающих аневризм: восходящего отдела аорты с переходом на нижние отделы, только восходящая, расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода ниже. Расслоение может быть острым (до 48 часов), подострым (до 2-4 недель), хроническим (до нескольких месяцев).

Лечение: экстренная операция (резекция аневризмыс протезированием брюшной аорты, эндоваскулярное протезирование), борьба с шоком. Прогноз неблагоприятный

Задача №3

Девочка, 6 лет, поступила на 3-и сутки от начала заболевания с жалобами на боли в животе, рвоту, повышение температуры до 39,0°С, жидкий стул. Заболевание началось с появления болей в животе в области пупка, которые в динамике переместились в нижние отделы живота. В первый день отмечалась однократная рвота, отходил самостоятельный оформленный стул. Температура была в пределах 37,2 – 37,5°С. К концу 2-х суток заболевания резко усилились боли в животе, отмечалась повторная рвота, температура повысилась до 38,0-39,0°С, появился частый скудный жидкий стул, болезненное мочеиспускание. При поступлении состояние девочки тяжелое. Ребенок вялый. Температура 38,5°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, больше справа. Отмечается пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализе крови лейкопения (4,0х10⁹/л лейкоцитов), в анализе мочи – без патологии.

- Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Определите необходимые методы дообследования.

-Выберите тактику лечения.

-Определите характер и объем лечебных мероприятий Диагноз – Острый аппендицит. Перитонит. Необходимые методы дообследования: лабораторное (КОС, анализ крови с гематокритом); УЗИ – исключение другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), выявление свободной жидкости в брюшной полости, измененного червеобразного отростка; ректальный осмотр – исключение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса), определение нависания передней стенки прямой кишки. Тактика: предоперационная подготовка 2-3 часа (инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, антибиотики (2+метрогил)). Хирургическая тактика: аппендэктомия через типичный доступ (или лапароскопически), санация брюшной полости (дренирование брюшной полости не проводится). Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная терапия, антибиотики (2+метрогил), ФТЛ (УВЧ).

БИЛЕТ №38

З адача №1

У больного 62 лет, оперированного по поводу рака желудка, очень истощенного, с дряблой брюшной стенкой, на 10-й день после операции во время сильного кашля появились резкие боли в животе, и на передней брюшной стенке стало определяться значительного размера выпячивание, соответствующее длине всей послеоперационной раны. Кожные швы держали хорошо. Но через кожу была видна перистальтика кишечника. При пальпации между прямыми мышцами живота определяется значительный диастаз.

-Какое наступило осложнение?

- Как его можно было предупредить?

-Тактика и лечение?

Диагноз: Грыжа белой линии живота.

Предупреждение: Пластика передней стенки. Ношение бандажа. Противокашлевые препараты.

Лечение: В зависимости от состояния – оперативное лечение (либо по Мейо(двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза п-образными швами подшивают под верхний,который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему), либо сеткой)

При невозможности операции – ношение бандажа

Задача №2

Больная, 62 лет, находиться в терапевтическом отделении районной больницы, куда поступила 14 дней назад с острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Внезапно у нее появились острые боли в левой стопе и икроножной мышце. Боли нарастали, активные движения стопы стали ограниченными, движения пальцев - невозможными. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, на подколенной артерии и ниже - определить не удается.

-Диагноз, тактика лечения?

Тромбоз бедренной? артерии. Хирургическое.

Задача №3

Участковый врач вызван на дом к больной 75 лет. За два дня до этого женщина упала дома на правый бок, самостоятельно передвигаться не могла, в положении лежа беспокоили боли в области правого коленного сустава. При осмотре нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 3 см, весом конечности не владеет, но сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставе, при движениях возникает боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре каких-либо изменений в этой области не выявлено. Из анамнеза известно, что пациентка страдает гипертонической болезнью, ИБС, 5 лет назад перенесла острый инфаркт миокарда.

- Сформулируйте предварительный диагноз.

- Как и где его необходимо подтвердить.

- Перечислите лечебные мероприятия в приемном отделении стационара или на дому.

- От чего будет зависеть выбор способа лечения?

- Какой метод лечения целесообразно применить при удовлетворительном общем состоянии больной?Закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Больная должна быть госпитализирована. Транспортировка должна осуществляться на носилках или в шине Дитерихса. Вид лечения зависит от наличия или отсутствия тяжелой соматической патологии. При ее наличии – «деротационный» сапожок, при отсутствии – эндопротезирование тазобедренного сустава.Рентген- (малый вертел виден целиком). Дератационный сапожок-(иммобилизация в течении 5-6 месяцев без операции, движение пальцами ног, но без опоры) От возраста, от выраженности остеопороза, от сопутст патологии. Оперативное- остеосинтез, эндопротезирование сустава.