Билет №12. У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита при ревизии обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь

Задача №1

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита при ревизии обнаружен больших размеров напряженный флегмонозно измененный желчный пузырь. Общий желчный проток расширен до 3см в диаметре. Выполнена холецистэктомия. При холедохотомии удалены 2 камня размерами 1x1см и большое количество темной замазкообразной массы с наличием множества мелких камней и песка, однако все попытки провести буж в 12-перстную кишку безуспешны. По данным интраоперационной холангиографии выявляется препятствие и нарушение оттока в терминальной части холедоха.

-Что должен сделать хирург? Разрез двенадцатиперстной кишки, ревизия большого дуоденального сосочка.

Задача №2

Больному 65 лет поставлен диагноз рак нижней трети пищевода. Больной резко истощён и обезвожен. В шейном лимфатическом узле при биопсии найден метастаз. При рентгеноскопии даже самая жидкая бариевая масса останавливается и не проходит за опухоль.

-Какая стадия заболевания?

-Тактика лечения?

Диагноз: Рак нижней трети пищевода 4 стадия. Т4NхМ1. Кахексия.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные, по ходу чревного ствола и его ветвей. Поэтому метастаз в шейном лимфатическом узле следует считать отдаленным.

Тактика лечения: На момент поступления необходима паллиативная операция. Возможны паллиативная резекция пищевода, обходное шунтирование, реканализация опухоли (эндопротезирование, реканализация лучом лазера, дилатация, фотодинамическая терапия), наложение гастростомы. Необходима дезинтоксикационная терапия, инфузии питательных растворов, восстановление электролитного баланса. Также потом возможна химиотерапия в сочетании с облучением, чтобы уменьшить размеры опухоли.

Задача №3

Больную 48-ми лет, беспокоят слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3л в сутки. Эти явления появились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия.

-Какие изменения произошли в почках у больной?

-Результатами каких исследований можно подтвердить эти изменения?

Хронический пиелонефрит приводит к прогрессирующему снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности. В связи со снижением концентрационных возможностей почек для выделения продуктов азотистого обмена им приходится выделять большее количество мочи. С этим связана имеющаяся у больной полиурия. Рекомендуется провести пробу Зимницкого, при которой следует ожидать гипоизостенурию. Следует установить содержание в крови остаточного азота, мочевины, уровень которых, очевидно, повышен