Билет №6. Больной 84 лет, длительно страдающий пахово-мошоночной грыжей, трое суток назад отметил, что грыжа перестала вправляться

Задача №1

Больной 84 лет, длительно страдающий пахово-мошоночной грыжей, трое суток назад отметил, что грыжа перестала вправляться, возникла боль в этой области. При поступлении отмечается тошнота, изредка рвота, выраженные боли в нижних отделах живота, кожа над выпячиванием резко гиперемирована, отёчная. Здесь же определяется резко болезненное напряженное грыжевое выпячивание. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

- Какое осложнение произошло?

-Тактика лечения?

-Особенности оперативного пособия?

Диагноз: Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка.

Лечение: Срочная операция. Срединная лапаротомия. Резекция некротизированного кишечника, наложение межкишечного анастомоза. Затем грыжесечение, удаление ущемленной петли и грыжевого мешка. Дренирование. Пластику делать сразу нельзя. Дезинтоксикация, антибиотикотерапия.

Задача №2

Больная 45 лет отмечает на протяжении длительного времени периодическое появление примеси темной крови в стуле и ноющие боли в левой половине живота, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Других жалоб не предъявляет. При ректороманоскопии патологии выявлено не было.

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение?

Диагноз: НЯК? Болезнь Крона?

Диагностика: при рентгенологическом: сегментарное или мультифокальное поражение, харатеризующееся протяженной ассиметричной стриктурой с незначит.пристеночной дилатацией, выпрямление пораженного участка (симптом «струны»),краевые ниши различных размеров. При ирригоскопии отсутсвие гаустр., колоноскопия, биопсия (гранулематозные инфильтраты(неказеозные гранулемы, состоят из скопления эпителиоидных гистиоцитов с гигантскими клетками Лангханса или без них окружена лимфоцитами). Лабораторная: лейкоцитоз, анемия, гипопротеинемия, гипоальбумин, с-реактивн, увелич соэ тромбоциты высокий ферритин и трансферрин

Лечение: диета (исключить сахарозу, лактозу, грубые пищевые волокна, восполнять дефицит железа, фолиевой кислоты, цинка, вит в12, симптоматическую, противовоспалит салицилатами сульфосалазин 2-4г/сут,трихопол 1,5 г/сут. Иммуносупрессоры (преднизолон 160-240мг/сут, гидрокортизон 300-450 мг/сут)

Дифференциальный диагноз.
Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.

Данные	НЯК	Болезнь Крона
Клинические признаки
Прямокишечные кровотечения	около 85% случаев	около 40% случаев
Потеря веса	Непостоянно	Всегда при поражении тонкой кишки
Анальные и перианальные проявления	Менее 20% случаев	В 20-80% случаев
Внутренние свищи	Редко	В 20-40% случаев
Риск малигнизации	Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания	Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК
Макроскопические признаки
Протяженность поражения	Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении	Сегментарное поражение
Вид слизистой	Псевдополипы, глубокие подрытые язвы	Отдельные язвы,"булыжная мостовая", свищи
Серозная оболочка	нормальная	Часто жировые подвески спаяны
Длинна кишки	Укорачивается	Нормальная
Доброкачественные рубцовые стриктуры	Очень редко	Часто
Микроскопические признаки
Глубина поражения	Слизистый и подслизистый слой	Трансмуральное
Язвы	Широкие и глубокие	Поверхностные
"Резанные" трещины	Редко	Часто
Гранулемы	Нет	Всегда
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия	Редко	Всегда

Задача №3

Больной 31 года жалуется на насморк с густыми выделениями из левой половины носа, затруднение но­сового дыхания, головную боль, тяжесть в области лба, повышение температуры тела до 37,8°С. Считает, что заболел три года назад, когда после гриппа появились затяжной насморк с густыми гнойными выделениями и головная боль. С тех пор при переохлаждении заболе­вание обостряется. Последнее обострение началось не­делю назад. Объективно: слизистая оболочка полости носа ги­перемирована, инфильтрирована. Слева носовые рако­вины гипертрофированы, а в среднем носовом ходе определяются гной и небольшие полипы. Пальпация в надбровной области с этой же стороны болезненна. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется интенсивное затенение лобной пазухи с уровнем жид­кости и легкая пристеночная вуаль верхнечелюстной пазухи слева.

-Диагноз?

-Лечение? Левосторонний полипозно-гнойный гемисинусит. Лечение хирургическое.

При осложнениях - срочное опер. Консервативное-А\б, жаропонижающие,3% эфедрин(улучшение оттока гноя из пазухи), УВЧ, реже- пункция и промывание а\б (144-145)